家庭儿科急诊医学
病例
12mo男孩随访右臀部蜂窝织炎
10/30右臀蜂窝织炎住院;超声：蜂窝组织炎，无脓肿。
静脉注射克林霉素2d，出院口服克林霉素每天3次。
11/07随访
右臀上方皮下紧实肿块7x8cm，无压痛，无明顯波动,中部深红色5x6cm,皮肤完好。
无热,良好的活動和飲食;克林霉素6d。
11/14随访
皮下紧实肿块9x10cm，无压痛，无明顯波动;中部深褐色5x5cm,皮肤完好。
无热,良好的活動和飲食;克林霉素13d。
补充病史
入院前两天轻度发热37.8，上呼吸道症状及急诊诊断感冒回家，发现右臀开始红肿热痛，急剧加重一天重返急诊室。门诊测量红肿区6-8x6-8cm(估计界限，不能清楚测量）。两天静脉克林霉素出院时包块5x5cm，与随访表面暗红色斑块基本一致。
妈妈一周前前臂蜂窝组织炎和脓肿应用Keflex(Cephalexin)头孢氨卡消退。
两次超声检查如图
10/30：皮肤增厚和皮下水肿，无明显液体现象。
11/14：低回声液体区7.5x2.9x3.3厘米,周围不规则皮下软组织增厚壁环绕，有突出的延伸物指向皮肤表面（和放射科医生讨论影像，估计过几天溃破是向着皮肤，而不是指向深部组织）。
基层临床诊断A
右臀蜂窝组织炎进展到脓肿
感染已正在控制
基层应对P
当日右臀超声明确诊断送急诊室。
急诊室
切开引流，收集30毫升脓性血性分泌物送培养，填倎仿纱布
给予口服阿莫西林克拉维酸
2天在门诊随访换药，评估感染的控制。
家长教育有以下状况需要速医生诊视：发热，寒战呕吐，疼痛加重，皮肤红肿热痛，红斑剥脱（不多，但把并发症基本覆盖,可以看到急诊医生的水平）。
讨论：
1.皮肤蜂窝组织炎有几种转归：
（1）小面积扩展慢，有可能自行消失。
（2）大多数到门诊来就诊的孩子妈妈已经等待1-2天没有好转，绝大多数需要口服抗菌素。根据临床评估的金葡耐药可能性的大小，选择抗菌素。
（3）迅速局部表浅扩展，面积增大，或者深部扩展到皮下深部组织，肌肉筋膜，根据部位还可以到关节，肛肠等深部组织。
（4）迅速全身扩散，菌血症，败血症，全身多处皮肤感染。
*此患儿蜂窝组织炎24小时迅速局部扩展所以收住院静脉克林霉素。
2.皮肤蜂窝组织炎如何观察进展还是好转？
进展扩散：鲜红，边界不清，肿热痛明显
好转消退：红色逐渐变暗，边界开始清楚呈椭圆形或者圆形斑块，肿热痛减退。
*该患儿从难以测量皮病变大小，到出院清楚测量，到随访暗红到深褐，边界清楚无压痛，说明感染在控制。
3.蜂窝组织炎抗菌素用药后有3种转归。
（1）绝大多数在2-3天开始好转，3-7天逐渐消失。大多选择用抗菌素7-10天。
（2）部分没有好转，需要考虑父母是否准时适量给药，孩子是否有伴随疾病抵抗力降低，是否有细菌耐药选的抗菌素效力差，是否有再度感染？
（3）局部或全身扩展。
（4）形成脓肿多出现在范围广深的蜂窝组织炎，或/和机体抵抗力降低难以局限吸收炎症病灶。
*该患儿静脉克林霉素用药，有效出院。10月30日超声蜂窝组织炎深，轻度感冒机体免疫力降低，难以局限吸收，而出现表皮病灶在好转，深部病灶形成脓肿的两极分化。
4.目前美国儿科临床对蜂窝组织炎和脓肿抗菌素选择
如果考虑金黄色葡萄球菌耐药可能性小，多选第一代头孢-Keflex(Cephalexin)-头孢氨卡。如果考虑金葡耐药可能性大，则用Clindamycin克林霉素。
中国的医生提到克林霉素副作用大：腹泻及伪膜性肠炎。在美国应用克林霉素腹泻的发生，比阿莫西林克拉维酸少，伪膜性肠炎20年在儿科门诊只看到1例。但克林霉素有以上可能的副作用，不易久用，一般皮肤或耳鼻喉等疾病的疗程是7-10天。
中国大多数各部位的感染多用头孢菌素,记住一个原则：
第一代头胞如Keflex：针对格兰阳性氏菌强如皮肤感染；
第三代头孢针对革兰氏阴性细菌强如泌尿道感染；
第二代头孢介于期间。
*此患儿住院部医生应用克林霉素2天静脉注射+14天口服疗程,告诉门诊随访医生，病初24小时皮肤蜂窝组织炎进展迅速，估计孩子抵抗力较弱，需要注重全病程随访。这也是为什么急诊室切开引流以后还口服抗菌素阿莫西林克拉维酸（覆盖需氧和厌氧菌，但杀菌效能比克拉霉素低）。
5.基层处理脓肿
表浅（皮肤犹如一层紙），和面积小的脓肿，可以在门诊切开引流。
深部面积大的脓肿，或者在面部三角区比较深大的脓肿，医院做切开引流。
切开引流后根据感染的状况，抗菌素的选择可以不用，或选用皮肤或口服抗菌素。
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