栏目主编：吕明
神经介入科主任医师，教授，医学博士，首都医科大学硕士研究生导师。专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等出血性脑脊髓血管病。医院部分协作单位的会诊工作，带动和促医院神经介入技术的开展。目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。
一个成熟的作品，无论是文章、小说还是影视剧，只要引起巨大反响了，就会激励原作者或其他作者为之写续。比方说有了《西游记》，就有《后西游记》；有了《红楼梦》，就有《红楼复梦》；《第一滴血》捧红了兰博，据说已经拍到《第五滴血》了；《还珠格格》火了，琼瑶就接二连三拍续集；《手机2》的事情我就不说了……今吾撰此续，非为原作反响巨大欲趁热打铁也，皆因言犹未尽不吐不快哉，倘有画蛇添足、狗尾续貂之嫌，万望诸公优容海涵。
闲话少叙，书归正传，继续展示一例经面-眼静脉入路栓塞的海绵窦瘘，4F造影管作为中间导管起到了扭转战局的关键作用。
病例详情：患者，女，36岁，因左眼红肿2个月收入院，查体左眼球突出，球结膜红肿，视力视野粗测正常，眼动正常，眼睑无下垂。医院DSA证实左侧颈动脉海绵窦瘘。
手术日期：年6月25日；
手术方案：左侧静脉入路栓塞海绵窦，首选左侧岩下窦入路，次选左侧面-眼上静脉入路；手术步骤如下：
①诊断：术前左颈总动脉造影显示左侧颈动脉海绵窦瘘，由左侧颈内、颈外动脉脑膜支供血（BarrowD型），左侧眼上静脉-面静脉引流。
②静脉影像解剖分析（知己知彼，百战不殆）：
下图示左颈总动脉造影正位的动脉期和静脉窦期：1.眼上静脉；2.面静脉；3.面总静脉；4.颞浅静脉；5.颈外静脉；6.岩下窦；7.颈内静脉；8.侧裂静脉。红线标识面静脉的走行路径，汇入颈内静脉。
下图示左颈总动脉造影侧位的动脉期和静脉窦期：1.眼上静脉；2.面静脉；3.面总静脉；4.颞浅静脉；5.颈外静脉；6.岩下窦；7.颈内静脉；8.侧裂静脉。红线标识面静脉的走行路径，汇入颈内静脉。
从左颈总动脉造影分析：瘘口位于左海绵窦下极（红箭），与之相通的左眼上静脉早期显影；而海绵窦上部、岩下窦和侧裂静脉的显影时相正常，说明海绵窦有分隔，瘘口未累及海绵窦上部。
③先尝试左侧岩下窦入路。6FEnvoy导引导管送至左颈内静脉。双C臂正侧位静脉期路图下，因左岩下窦较发达，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管很容易就通过岩下窦进入海绵窦上部。
微量造影进一步证实海绵窦上部跟眼上静脉隔绝不通。
④试图用Synchro-14微导丝打通海绵窦后上部跟眼上静脉的分隔，反复尝试都打不通。世界上最遥远的距离，不是生与死的距离，不是天各一方，而是，病灶就在眼前，微导管却怎么都进不去。
⑤左岩下窦入路失败，改行左侧面静脉入路。将6FEnvoy导引导管管头撤至面总静脉开口处（黑箭），Synchro-14微导丝能够选入面总静脉内，但Echelon-10微导管稍加跟进，导引导管的管头即移位远离面总静脉开口，微导管随之逃逸；用泥鳅导丝试图将6F导引导管管头引入面总静脉，失败；换用头端支撑力更强的5F单弯造影管，同样失败。
⑥沧海横流方显英雄本色，4F猎人头造影管粉墨登场，果然不负重托，一个猛子就扎进了面总静脉的怀抱，下面的合成小视频以先后顺序播放了正位和侧位角度4F造影管超选入面总静脉的过程，实际手术中正位和侧位透视是在双C臂下同步监测的。
⑦4F造影管搭住面总静脉开口，为微导管和微导丝在面静脉内的行进提供了足够的支撑，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管顺利经面静脉抵达内眦静脉。
⑧内眦静脉是面静脉入路进入眼上静脉-海绵窦的最后一道屏障。内眦静脉又称角静脉，要磨平它的棱角，须使用点小暴力。视频上半段显示Synchro-14微导丝无法征服角静脉的犀利角度；下半段显示换用Asahi-14微导丝，终于不辱使命，克服了角静脉的阻碍，长驱直入海绵窦。照片显示Asahi-14以弓背前进的姿态强行通过角静脉的一瞬，此刻术者如释重负，必须拍照留念！
⑨Echelon-10微导管到达海绵窦下极瘘口处，红箭指示管头位置；微量造影确认管头位置适宜。
⑩磨刀费劲，杀鸡容易。入路难，难于蜀道，一旦微导管到位栓塞就简单了。经Echelon-10送入一枚弹簧圈（QC-2-6-3D），空白路图下注射Onyx-18胶。瓜熟蒂落，水到渠成。
?蒙片显示胶在海绵窦下极内的铸型。
?术后左颈总动脉造影正、侧位显示瘘口消除。术后患者左眼红肿明显缓解。
一句话总结：面静脉入路栓塞海绵窦瘘时，建议常规使用4F猎人头造影管充当导引导管或中间导管。
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