脑静脉系统血栓形成（CVT）是一种严重的神经科疾病，且年轻患者相对多发，尽管在过去的数十年来，该疾病的死亡率有所下降，但仍有5%～10%左右，是一种不容忽视的疾病。本文将以病例做引，并通过流程图的形式总结CVT的诊治要点，希望能给大家带来帮助。
病例回顾
40岁女性，由于突发痫性发作而被送往急诊。患者在过去的几天里一直称有严重头痛，在急诊室就诊期间，患者还出现了4次惊厥性痫性发作。患者的CT扫描显示左侧额叶脑出血，并伴有周围水肿和蛛网膜下腔出血（图1a）。CT静脉造影示上矢状窦和左横窦血栓形成。
图1a左侧额叶可见脑出血伴周围水肿（黄色箭头）；以及凸面蛛网膜下强出血（白色箭头）；此外还应注意到上矢状窦的高密度影（红色箭头）
患者开始接受低分子肝素（LMWH）和抗癫痫药物治疗。4天后，患者的临床状况发生恶化，出现了昏迷。复查CT显示左侧病灶周围水肿加重并伴有脑疝征象，紧急行左侧去骨瓣减压术治疗（图1b、图1c）。
图b：数日后患者症状恶化，复查CT显示左侧水肿进行性加重，中线移位，并有小脑幕切迹疝的征象
图c：进行去骨瓣减压术后，患者左侧病灶占位效应减轻，中线移位程度有所恢复
手术后患者恢复了意识，但仍然存在失语和偏瘫的症状。随访6个月后，患者已基本恢复，未遗留后遗症。
临床表现
CVT患者的临床症状多种多样，严重头痛是最常见的，通常是CVT患者的第一个症状，有60%～90%的患者报告该症状。一些患者报告了类似于蛛网膜下腔出血的头痛。诊断后2周内，有30%～40%的患者可出现癫痫发作，这一比例明显高于急性缺血性或出血性脑卒中患者。事实上在痫性发作之前，80%的患者已被确诊为CVT。
总体而言，CVT患者的临床表现可分为以下几类：
?孤立性颅内高压引起的头痛（常伴有恶心）、视乳头水肿、视力下降、耳鸣；
?浅表静脉系统血栓和脑实质病变的患者一般存在局灶性神经功能缺损，常伴痫性发作；
?深静脉系统血栓形成伴双侧基底节和丘脑水肿，导致精神状态障碍、凝视麻痹、弥漫性脑病或昏迷，在罕见的情况下可以出现运动障碍；
?海绵窦血栓形成引起眼眶痛、结膜水肿、眼球突出和眼肌麻痹。
辅助检查
所有CVT患者都应进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、尿常规、生化、凝血酶原时间等，是这些检查虽然对于确诊CVT本身没有帮助，但有助于识别相关病症，如贫血、肝肾疾病或感染性疾病等。
对于没有CVT危险因素，如肿瘤、肥胖、口服避孕药、妊娠、贫血、感染等情况的患者，基因检测虽然很少对疾病管理带来改变，但有助于识别潜在病因。腰椎穿刺仅在特殊情况下执行，如怀疑患者中枢神经系统感染时。
影像学检查方面，理论上导管血管造影仍然是诊断的金标准，但由于MR血管造影和CT血管造影技术的发展已几乎不再使用，特别是MR血管造影，同时还可以清晰地显示出脑实质损伤的情况。应当仅在怀疑硬脑膜动静脉瘘、计划血管内治疗或CT、MRI诊断不确定时，进行导管血管造影。
在CT平扫中，急性CVT的典型表现是闭塞静脉窦的密度增加，上矢状窦受累表现为高密度三角征，而皮层或深静脉的血栓形成则表现为条索征；增强扫描后闭塞静脉窦则显示为相对低密度影。不过，这种典型征象并非所有患者都会出现，在亚急性或慢性病例中更为少见，且诊断缺乏特异性。相比之下CT静脉造影则对脑静脉系统的显示情况更好，诊断率也更高。
MRI静脉造影在单独使用时具有一定的局限性，因此需要进行完整的MRI检查，推荐使用GRE或SWI序列，以最大限度地提高诊断准确性，这些序列可以检出管腔内血栓的低信号区域。
当存在脑实质病变时，特征性的一些改变应当引起对CVT的怀疑。例如，静脉性脑梗死常常跨越动脉边界，在局灶体征出现的第1个小时内，CT观察到边界清晰且不成比例的占位性病变，也可能是CVT导致的。患者的脑出血和水肿常结合在一起，不过也可能出现不同的表现形式。小型的近皮层脑出血对于上矢状窦血栓形成非常特异。大约1/3的非出血性CVT患者可发现双侧的脑实质损伤。
治疗
一般治疗建议将CVT患者纳入卒中单元治疗。如果可能，应对可能导致患者发病的潜在病因进行纠正，特别是感染或脱水。急性痫性发作患者应接受抗癫痫药物治疗，以防止复发。出血性脑损伤的患者最有可能出现痫性发作，虽然尚未得到一致的认可，不过可以考虑给予这些患者预防性抗癫痫治疗。
抗凝治疗目前美国和欧洲的指南都推荐，无论患者在基线时是否有脑出血，均使用抗凝治疗剂量的肝素作为CVT的主要治疗方法。我国年的《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》则指出，颅内出血并非抗凝治疗的禁忌证，通过评估出血量以调整抗凝药剂量，严重者可停用抗凝药。
在普通肝素和低分子肝素（LMWH）的选择方面，目前仍未达成共识。一些研究认为LMWH疗效更好，也有人认为在预期患者可能需要快速逆转抗凝，如可能要紧急神经外科手术时，普通肝素更优。但令人惊讶的是，尽管LMWH优于普通肝素证据更多，但临床医生，特别是神经科医生，仍然更喜欢使用普通肝素。
对于病情比较稳定的患者，应开始维生素K拮抗剂治疗。治疗的持续时间一般是3～12个月。抗凝治疗的最佳持续时间仍然不明，一些患者可能需要更长时间的抗凝，目前有研究正在针对这一问题进行评估。
CVT患者是否可以使用直接口服抗凝剂治疗的安全问题目前尚不明确。对于房颤或下肢深静脉血栓形成的患者，直接口服抗凝剂疗效与华法林相似，而脑出血的风险可显著降低。目前也有关于这一问题的研究正在招募患者，该类药物将成为CVT患者的一种优秀的潜在候选药物。
血管内治疗急性缺血性卒中血管内治疗的大获成功，进一步推动了在CVT中使用该疗法的热情。然而，CVT患者的血管内技术与用于急性缺血性卒中的技术非常不同。广义上血管内治疗包括血管内溶栓和血管内取栓，后者的应用在近年来越来越多。
目前研究报道的再通率达70%～90%，但由于CVT再通的评估标准并不一致，这一数据的价值很有限，并发症的相关风险也不明确。TO-ACT研究评估了血管内治疗的疗效和安全性，然而由于未显示获益而提前终止。根据现有资料，血管内治疗不应常规用于CVT患者。
并发症处理脑积水：15%左右的CVT患者可发生脑积水，绝大多数原因是深静脉系统血栓引起基底节和丘脑水肿，导致阻塞性脑积水。脑积水增加了预后不佳的风险，但风险增加是由于脑积水还是根本的脑实质损伤仍然不明，加上患者需要抗凝治疗，因此只有严重脑积水患者，且其临床情况不能用脑积水以外的原因解释时，考虑脑脊液分流治疗。
颅内高压：颅内高压在CVT急性期很常见，当患者仅有头痛（伴或不伴视乳头水肿）时，仅用抗凝和镇痛药即可。乙酰唑胺可以一定程度上降低颅内压，但其影响不足以产生显著改善作用。类固醇对于没有脑实质病变的患者可能是有害的，也不做推荐。当患者出现视力下降，特别是有失明风险时，应立即通过神经外科手段降颅压。对于严重颅内高压导致脑灌注减少引起昏迷的情况，目前尚不能提供循证建议。
小脑幕切迹疝：CVT患者早期死亡的主要原因便是脑疝。对于临床和放射学征象提示即将出现脑疝患者，应进行减压手术。一些研究表明，对即将出现脑疝的患者及时进行手术往往是有利的。虽然这些研究并没有对照组，但如果没有减压手术，大多数患者会死于脑疝。
总结：诊治流程图
医脉通编译自：SuzanneM.Silvis,DianaAguiardeSousa,JoséM.Ferro,JonathanM.Coutinho.Cerebralvenousthrombosis.NatureReviewsNeurology.Publishedonline18Aug.
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