中心静脉作为一种安全的输液途径已经获得共识。年，Niederhuber等首次报道将植入式静脉输液港（简称PORT）应用于临床。PORT是一种可供反复穿刺的全植入式血管通道装置，可以长期或间歇性使用。理论上，全身各中心静脉都可以选择植入。
由于具有血管并发症少、局部感染和导管移位发生率低且不需要换药等优点，PORT在乳腺癌临床领域得到广泛应用。
本共识推荐优选经皮颈内静脉及锁骨下静脉穿刺置管，贵要静脉、股静脉等亦可选择。
本文只选取与肿瘤科相关部分，对手术具体操作略，有兴趣的朋友可以去看原文。
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适应证
PORT的适应证包括：
（1）需输入化疗药物。
（2）需长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物。
（3）需使用加压泵快速输液。
（4）需长期输液和保留静脉通路。
（5）每日需多次静脉采血检查。
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禁忌证
PORT的禁忌证包括：
（1）不能耐受手术。
（2）凝血机制障碍。
（3）对导管所含成分过敏。
（4）拟植入部位皮肤感染。
（5）植入部位具有放射治疗史，或局部组织影响PORT稳定性。
（6）拟植入深静脉有静脉炎和静脉血栓形成史。
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术后常见并发症
PORT植入后常见并发症包括：感染或非感染原因导致的皮肤、软组织损伤，静脉炎导管相关性感染，导管断裂或破裂、导管异位，导管相关性血栓、导管阻塞、药物外渗等。
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术后并发症防治
1.局部皮肤损伤：
囊袋表浅或注射座较大，穿刺部位液体外渗或综合因素导致囊袋感染，均可能导致局部皮肤、组织损伤。严重者可以发生PORT外露。
为避免此并发症发生，应注意以下问题：
（1）术前仔细评估病人穿刺及注射座部位，避免在活动度较大的肌肉旁建立注射座。
（2）应根据病人皮下组织厚度选择PORT型号，防止注射座高出皮肤引起张力过高或受衣服摩擦而引起不适，尤其肥胖体形病人受同侧乳房的挤压导致注射座上移，更易导致摩擦，甚至导管脱落和断裂。
（3）肥胖病人手术预留皮下脂肪厚度应＜2cm。
（4）避免在经受放疗和乳房切除侧胸壁安放注射座。
（5）避免在锁骨下缘安放注射座，因为注射座与导管连接处邻近于锁骨下缘易与锁骨发生摩擦。
（6）避免在同一部位反复进行穿刺。
2.PORT感染：
可能与多种因素相关，包括病人自身体质弱或免疫功能低下，以及导管腔外附壁血栓、导管内纤维蛋白凝集或血块形成引起栓塞。
常见的导管培养细菌为皮肤菌群。近年来，革兰阴性杆菌及念珠菌引起的导管感染发生率也不断升高。
临床表现包括局部感染和全身感染。局部感染主要发生在穿刺部位、隧道和囊袋，表现为局部红、肿、热、痛，甚至皮下积脓等；全身感染主要表现为发热、白细胞升高等。留置PORT病人出现注射座周围局部症状，以及原因不明的发热或败血症等全身症状，需警惕导管相关性感染的可能。对可疑导管相关感染应至少取2份血标本进行培养，包括外周血及PORT留置处。
确诊导管相关性感染需满足以下至少1项：
（1）一次半定量或定量的血培养阳性，PORT留置处血标本和外周血标本培养出相同微生物（包括种属及抗生素敏感性）。
（2）RORT留置处血标本和外周血标本血培养菌落数≥5:1。
（3）有血培养阳性时间差。
（4）PORT留置处脓液培养菌与外周血培养菌一致。
若不能满足以上条件，在排除存在其他感染病灶的情况下，以下情况可作为临床诊断：导管培养阳性，临床表现为脓毒血症，且拔出导管48h内症状好转；或导管培养阴性，有至少2次血培养阳性，且为皮肤共生菌。处理原则：根据局部炎症反应程度酌情处理。轻度局部感染可使用碘酒、酒精消毒，更换敷料。怀疑为PORT引起的全身感染，需拔出导管并对其尖端作细菌培养，同时，应监测外周血与导管细菌培养结果，观察生命体征，考虑全身应用抗生素。警惕是否合并感染性心内膜炎。
3.导管相关性血栓导管相关性血栓（CRT）：
是指导管外壁或导管内通路中血凝块形成，发生率为2%～26%。避免CRT的发生，重在预防。应选择合适的血管和适宜型号的导管，防止因导管管径过粗造成局部血流速度减慢，或作为异物刺激导致静脉炎；应注意置入导管的头端位置，推荐位于上腔静脉近右心房处，距离心包投影2cm为宜，因此处血流流速快，可以对导管头端起到冲刷作用。
血栓形成与多种因素相关：
（1）血管内膜损伤：穿刺时损伤血管内膜，尤其是重复静脉穿刺时。
（2）血流量减少及流速减慢：留置导管后静脉血流减慢促进血栓形成。
（3）高凝状态：老年、肿瘤病人常见。
（4）长期卧床。
（5）某些抗肿瘤药物也会增加血栓风险。
（6）导管材质。
CRT表现为输液速度降低，导管回抽无血。PORT植入侧肩部、颈部可出现疼痛，上肢可出现肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木，部分病人可出现发热症状。若出现不能解释的呼吸困难或心动过速，须警惕肺栓塞的可能。
血管超声、静脉造影、肺CT血管造影等检查有助于诊断，其中，静脉造影是诊断的“金标准”。多普勒血管超声检查对临床怀疑CRT的诊断准确率为82%～95%，也是诊断CRT的首选方法之一。
已明确诊断为CRT的病人首选抗凝、溶栓治疗。对于有抗凝禁忌证的病人，须考虑拔除导管。不常规推荐PORT植入病人行预防性抗凝。
4.导管断裂或破裂：
导管断裂或破裂往往是PORT临床应用过程的严重并发症，发生率为0.1%～2.1%。留置时间40个月，存在移除难度的PORT，移除导管时导管破裂的可能性更大。
导管位置不佳常造成导管断裂，最常见于“夹闭综合征”（pinch-offsyndrome），主要是由于导管经皮锁骨下静脉穿刺置管，进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，持续夹闭最终可致导管破损或断裂。夹闭综合征发生率约为1%，但其导致导管断裂的发生率约为40%。
其他危险因素还有：频繁大幅度活动手臂和肩部的过程中压力和角度改变、炎症或血肿、注射座与导管接口处的位置不当、快速输液的压力、不适当的导管护理。
导管断裂部位包括：PORT-导管连接部、皮下隧道部位、导管插入静脉部位、静脉内部分。
静脉内导管断裂病人的断裂导管会沿血流迁移至上腔静脉、右心房、右心室、下腔静脉，少数进入肺动脉。X线胸片或CT检查可以明确导管断裂部位。
血管外导管部分发生导管断裂的典型临床表现是输液后液体外渗，特别是断裂部位邻近浅表皮下区域的情况。表现为局部肿胀和波动感、皮肤红斑、局部疼痛和压痛，并出现淤斑或血肿。若未及时发现，还会导致蜂窝织炎和皮肤坏死等严重并发症。
静脉内导管断裂病人，还可发生感染、肺脓肿、心律失常、上腔静脉压迫综合征、右心房穿孔，甚至猝死。大部分断裂的导管紧贴血管壁，从而使病人无任何临床不适表现，常通过X线或CT检查意外发现。
PORT置管病人出现回抽无血或输液阻力增加，须警惕导管断裂可能，必要时行影像学检查确认导管位置和连通情况。一旦发生导管断裂，不论有无临床症状，必须谨慎地完全移除PORT，并通过介入等手段取出断裂导管，以防发生进一步的严重并发症。
5.导管异位：
又称导管移位，发生率在0.2%～1.7%之间。
包括导管断裂导致导管末端移位以及导管末端进入非上腔静脉的其他血管，如颈内静脉或锁骨下静脉。
导管末端进入非上腔静脉的其他血管主要是由于导管过短，导管末端在锁骨下静脉或上腔静脉上1/3时，导管尖端移位风险增加。手臂和肩部运动，咳嗽或呕吐引起的胸内压的增加，充血性心力衰竭和强力的冲洗均可引起导管移位。移位导管可出现扭结、螺旋、环绕和卷曲。
大多数导管异位病人无症状，可表现为输注药物后注射座周围疼痛或药物推注不畅。其他常见症状如咳嗽、心悸，或注射座周围区域由于输液外渗引起肿胀。异位至颈内静脉的导管尖端可导致颈部、耳周或肩区疼痛或异常感觉。当冲洗导管时，病人可能会闻及怪声。异位导管必须采用介入技术处理，以避免血栓栓塞。通过X线胸片检查识别导管可以进行早期干预。
6.导管阻塞：
导管阻塞是常见并发症。发生率约为0.8%～9.0%。常出现回抽无血或推注阻力大，不能输液。
原因包括：注射座或蝶翼针移位；导管扭曲或打折；药物沉积于导管；纤维蛋白鞘形成；血栓形成。病人多无不适主诉。一旦发现血液回抽困难，应行X线胸片检查或导管造影以明确导管情况。持续性导管阻塞多由于血块、CRT、肠外营养液中的沉淀物、药物、注射座释放的颗粒物质阻塞管腔所致。表现为血液回抽及液体输注均受阻。
在明确原因的情况下可采取以下措施：
（1）明确专用蝶翼针是否插至注射座侧壁上，或插入过深或过浅，如回抽无血应旋转针头方向或重新插入。
（2）活动病人上肢或更换体位，因为导管末端有可能贴于血管壁。
（3）以3～5mL肝素盐水注入注射座内，保留1h后用20mL注射器回抽；若仍不成功，则使用纤维蛋白溶解药物（如尿激酶kU/L，3～5mL封管，20min抽回血）。
（4）药物沉积导致的导管阻塞，特别因输注两种不相容药物形成沉淀物导致导管阻塞时，可根据药物的酸碱度选择弱盐酸或碳酸氢钠中和；若为脂肪乳剂导致导管阻塞，可使用75%乙醇清除；如仍回抽无血，不应强行冲洗，若压力过大可能导致导管断裂。以上方法仍不能奏效时，须取出PORT。
7.药物外渗：
是指药物自PORT渗漏至周围组织，发生率为0.3%～4.7%。可能为导管原因或注射座原因。
导管原因包括：
（1）纤维蛋白鞘形成包裹导管，输注液体时，液体经由鞘腔反流至静脉穿刺点处。
（2）导管破裂或断裂。
注射座原因包括：
（1）专用蝶形针穿刺不到位。针头一侧贴着注射座的液态硅胶，另一侧贴在注射座边缘，导致专用针针头不能完全包裹在注射座硅胶里，而发生液体外渗。
（2）注射座穿刺隔受损，多发生在PORT使用较频繁的病人，专用针穿刺时间间隔较短。
（3）专用针两侧翼与注射座中间留有空隙，穿刺针松动，由于病人手臂、肩关节的活动及港座周围肌肉的收缩，使穿刺针在注射座穿刺隔中出现轻微摆动，从而导致针头松动。
输液时发现液体渗漏或囊袋肿胀，甚至在拔针后液体从针孔外渗，一般可明确诊断，必要时需行导管造影明确渗液点。一旦发现药物外渗，应立即停止输液并回抽药物，尽量减少局部药物浓度，减轻药物对局部组织的刺激和侵蚀，为下一步治疗争取时间。
对于局部疼痛的病人可予局部封闭治疗，用生理盐水5mL+地塞米松10mg+2%利多卡因10mL在超出外渗部位0.5～1.0cm处进行局部软组织注射，每日1次，连续3d。还可局部外用糖皮质激素减轻炎症扩散，促进组织修复。也可应用50%硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，减轻红肿等局部症状。后期如果局部组织完全坏死又难以自愈，一般须切除坏死组织，再行植皮整形手术。
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日常维护
使用过程中加强护理和观察。注射座穿刺应由接受过培训的护士实施，穿刺应使用专用针，且严格遵守无菌操作。
输注药物前注意观察回抽是否顺畅，输注是否有阻力，怀疑导管阻塞时须行相应检查。非耐高压PORT要避免高压输注。
输液结束用20mL生理盐水脉冲式冲洗PORT，因其产生的湍流可以将附于导管壁上的血液或药物冲刷干净。
规范冲洗、封管是预防导管阻塞的关键，使用kU/L肝素盐水3～5mL封管可有效预防纤维蛋白鞘形成，当注射器内所剩液体为0.5～1.0mL时，宜边推边撤离注射器，以达到正压封管目的。
每日使用PORT的病人，推荐每周更换穿刺针1次；精确浓度的肝素冲洗、封管可预防血栓形成。对于高凝状态的病人，可考虑预防性抗凝；不使用时推荐每1个月冲洗、封管1次；平时注意保持注射座处皮肤清洁，可用肥皂水清洁皮肤后酒精消毒。
应告知病人避免肢体过度活动，因肌肉挤压血管可能导致机械性静脉炎发生；推荐定期行X线胸片检查，定位PORT位置并确认有无导管断裂。不再使用的PORT应及时取出。
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PORT的取出
适应证：
（1）结束治疗或不适宜继续保留者。
（2）出现PORT周围感染，可考虑在感染控制后再行手术。
本文参考文献：乳腺癌植入式静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南（版），来源于中国实用外科杂志。
来源：肿瘤时间
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