本文选自由美国妇产科医生郑勤田(ThomasZheng)和广州市妇女儿童医疗中心妇产科医生共同撰写，人民卫生出版社出版的《妇产科手册》。经作者及人民卫生出版社授权发布。
本文选自手册~页
术前处理
目的是让病人在健康状态最佳的情况下进行手术，以降低手术风险。
关键是全面病史收集和体格检查。妇科病人相对年轻健康，无需常规进行很多的实验室及影像检查。
有全身性疾病的患者需其他专业会诊，术前应良好地控制疾病，改善心、肺、肾功能。会诊医生同意手术并不意味手术一定会顺利，是否手术最后由主刀医生决定。
美国麻醉协会手术死亡风险的分级
1级：正常健康患者。
2级：有轻度系统性疾病。
3级：有严重系统性疾病。
4级：严重系统性疾病而且持续危及生命。
5级：生命垂危。如不手术，预计存活不超过24h。
术前实验室检查
医院的术前麻醉评估可有差异。各学会的指引多是根据专家意见而定，并无很强的循证医学证据。
检查项目需依据患者病史、体检和手术创伤大小来定(表8-19)。原则上如果没有明显指征，不要做常规化验及影像检查。
进行大量的实验室检查并不能改善手术效果，反而会增加费用，延迟手术。如果对异常结果没有追踪随访，还会增加法律上的风险。
术前服用药物问题
慢性病服药的患者，择期手术前是调整用药的良好时机。
围手术期应更好地控制慢性疾病，该用的药不能停，但不必要的药物应停用，有些药物可与其他药物合用。
术日早晨用30～60ml水口服药物，术后能进流质的病人可口服药物。
术后禁食禁水者，可静脉、经皮或经黏膜给药。
增加血栓形成风险的药物
包括口服避孕药、激素补充治疗和选择性雌激素受体调节剂。
小手术患者可以在围手术期继续服用这些药物。
高危手术患者应在手术前4～6个星期停药。停用口服避孕药后可用避孕套或其他可靠的避孕方法。如果病人在手术时服用避孕药或雌激素补充疗法，可用肝素预防静脉血栓形成。
非甾体类抗炎药
绝大多数非甾体类抗炎药需在术前3天停药，布洛芬能使用至术前24h停药。
抗血小板药物
阿司匹林治疗慢性疼痛患者于术前7～10天停药。冠脉支架、冠脉搭桥或者外周动脉术后应继续服用阿司匹林，不需停药。
其他抗血小板药物若用于危及生命的疾病时，术前应该继续服用。
皮质类甾醇
如果患者服用强的松(prednisone)剂量每日≤5mg或短于3周的任何剂量，术前继续服用同样剂量。
如果大剂量使用强的松超过3周，术前皮质激素应加量以预防肾上腺危象，用法如下：
小手术：术日静注25mg氢化可的松(hydrocortisone)或5mg甲泼尼龙(methylprednisolone)。
大手术如子宫全切：术日静注50mg氢化可的松或10～15mg甲泼尼龙，术后2天继续应用皮质激素，相同剂量或适当减量。
华法林
半衰期很长，达36～42h。大手术术前5天停用华法林，术前国标准化比值(INR)应低于1.5；小手术术前3天停药，INR可在1.5～2.0。
紧急手术应根据紧迫程度，术前静注维生素K1～5mg，必要时给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。
如果术后无出血，12～24h后恢复应用华法林。
术前停用华法林后，可用普通肝素或低分子肝素防止血栓形成。术前4～6h停用普通肝素，术前24h停用治疗剂量的低分子肝素。高危病人术前早上可用半量的低分子肝素。
术前肠道准备
为确保结肠和直肠排空，便于术中暴露和减轻肠道损伤并发症，术前一天推荐全流质饮食。
妇科手术前是否需要进行肠道准备(mechanicalbowelpreparation)争议很大。肠道准备过去很常用，但循证医学发现肠道准备并无益处，妇科手术前不需常规进行。肠道准备可引起病人不适和脱水。
肠道准备方法
磷酸钠(速效灌肠剂，sodiumphosphate)1支，术前1～2h挤入直肠，可立即诱发排便，清空结肠。此法最简单易用。
磷酸钠(速效磷酸钠)45ml，加90ml水稀释，术前一天下午3点及晚上9点口服。
聚乙二醇(polyethyleneglycol,Golytely)4升，术前一天下午3到7点口服。此方法肠道准备最彻底，但不易耐受。
磷酸钠和聚乙二醇同样有效。磷酸钠方法简单、易耐受，但肾功能不全者需慎用。
妇科手术和预防性抗生素的使用
术前给予抗生素的目的是预防伤口感染和盆腔脓肿。
指征：术中进入生殖道、胃肠道或泌尿道，如子宫切除术。
滥用抗生素导致细菌耐药，危害无穷。下列手术不需使用预防性抗生素：单纯开腹探查、腹腔镜检查、宫腔镜检查、上环、子宫内膜活检以及尿流动力学检查。
第1、2代头孢菌素(cephalosporins)具有低敏和广谱的特点，最常用，美国妇产科多用头孢唑啉(cefazolin)。
不同学会的指南可稍有不同。ACOG的建议见表8-20(OG;:)。
静脉血栓栓塞和预防措施
大面积肺栓塞一旦发生，病人常于30分钟内死亡，能抢救的机会很小。医院质量评审机构纷纷推出指南，想通过预防深静脉血栓形成来降低肺栓塞的发生率。因为没有很强的循证医学证据，很多预防措施仍有争议，危险性、费用与效益也应考虑。
医院多用美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)的指南(Chest;:es)，ACOG的指南(OG::)尚未更新。
风险因素
风险因素很多。影响妇科手术的常见因素包括老龄、病人或近亲有深静脉血栓史、恶性肿瘤、肥胖、服用雌激素、易栓症、心脏病、中风、感染及炎性疾病。
外科病人常用Caprini分数决定静脉血栓的危险性(表8-21)。
抗凝药物
普通肝素又称未分段肝素(unfractionatedheparin)，单位术前2h皮下注射，术后每8～12h，直到出院。
低分子肝素依诺肝素(enoxaparin)美国最常用，30mg皮下注射q12h，术后12～
24h开始，直至出院(北美用法);或者依诺肝素40mg术前12h皮下注射，术后每日一次，用至出院((欧洲用法)。
璜达肝素钠(fondaparinux)每日2.5mg皮下注射，术后6～8h开始给药。
华法林(warfarin)口服需3～4天才能达到有效血浓度，不能用于手术前后的抗凝治疗。新一代的口服抗凝药抑制凝血酶和Xa因子，可能改变这一现状。
机械性预防措施
下肢间歇气压疗法(intermittentpneumatic care nurse)，协助处理伤口。伤口真空泵(woundvacuum)可减轻伤口水肿，加速愈合。
感染控制后，大伤口可考虑二期缝合，缩短愈合时间并减少疤痕。
血肿或血清肿
横切口易发生血肿(hematoma)或血清肿(seroma)；病人主诉伤口疼痛并有血性液体排出。
小的血肿可期待治疗，大血肿需要引流。切口可在引流后立即缝合，如不能立即缝合，可予冲洗、填塞和包扎，行延迟缝合。
伤口裂开
伤口裂开(wound dehiscence)多由筋膜缝合处撕裂所致，通常术后5～10天发生，多见于腹正中垂直切口。癌症、糖尿病或使用免疫抑制剂患者易发生。
患者突感切口裂开，并见大量血性液体流出。
处理：立即入手术室用延迟吸收线全层连续缝合。
出院注意事项和随访
小手术在术后两周内复查，例如诊刮术和腹腔镜检查。
子宫切除术或其他大手术，术后2周及术后6周随访，通常在术后6周行全面的妇检。如果需要拆除切口钉，腹正中垂直切口患者可在术后5～7天随诊，同时拆除切口钉。
如果出现手术并发症如伤口感染，需多次随访。
鼓励病人尽早恢复正常活动，如爬楼梯或淋浴。避免增加腹压，提举重物不超过10公斤。
子宫切除术后6周内避免性交。
本文作者：程曦、黄峥
郑勤田：美国亚利桑那大学医学院(UniversityofArizonaCollegeofMedicine)妇产科副教授。在美国出色地完成了妇产科住院医师培训，毕业后留在培训中心工作，现是菲尼克斯（Phoenix）Maricopa医学中心的执业医师，郑医生培训期间担任行政总住院医师(AdministrativeChiefResident)，被家庭医生科评为最佳妇产科咨询专家，多次授予科主任奖、最佳住院医师奖和科研奖。工作后获美国妇产科教授协会(AssociationofProfessorsofGynecologyandObstetrics)优秀教师奖。在美国出版多部妇产科专著，所著的ComprehensiveHandbookObstetricsandGynecology是美国最畅销的妇产科手册，已被美国多个妇产科和全科住院医师培训中心采用。近期人民卫生出版社推出了郑医生与国内同行合著的《妇产科手册》，主要面向妇产科住院医师规配和医学生教育，出版后国内读者反映强烈，两个月内连续3次印刷以满足市场需要。
编辑发布：马迎春
审稿：郑勤田
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