美国女性健康促进协会的患者安全委员会通过了一项新的专家共识，旨在减少主要妇产外科手术的手术部位感染发生率。该共识于年1月发表于ObstetricsGynecology杂志。共识中的策略主旨并非是为了规范或是产生新的指南，而是将现有指南和基于循证证据的建议进行汇编，便于简易、快速地在各机构内实施。共识分为四个部分：准备；识别和预防；响应；报告和系统学习。让我们一起来看一下吧。
预防妇产科手术部位感染集束化措施共识
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翻译：郑鹏朱敬蕊张翔孔晓明朱晓露
审核：廖丹杨乐
前言
手术部位感染是美国最常见的手术并发症。子宫切除术是育龄妇女最常做的手术之一，仅次于剖宫产。因此，对于患者安全的集束化措施来说，预防妇产科手术部位感染是一个理想的主题。该集束化措施由妇女健康促进协会的患者安全委员会召集的多学科小组制定，提供的建议适用于任何手术环境，旨在减少手术部位感染的发生率。措施分为四大块：准备、识别和预防、响应、报告和系统学习。除了对实践的建议，每个部分都强调了外科团队成员之间的沟通和合作。虽然集束化措施适用于各种临床医疗机构，但还是鼓励各自根据实际情况制定相应标准。
年,在美国进行了超40万例次住院患者手术，子宫切除术是最常见的妇科手术，是在育龄妇女中进行的第二大手术（仅次于剖宫产）。据估计，大约九分之一的妇女在她的一生中将接受子宫切除术。除了子宫切除术，每天还会进行许多其他的妇产科手术。纵观医疗保健领域，手术部位感染是最常见的手术并发症，在美国，每年约有15.75万例住院患者发生手术部位感染。手术部位感染的发生率随手术类型和手术方法的不同而变化。虽然近年来微创手术发展迅速，但大多数子宫切除术仍采用开腹的方法（54.2％），其它依次为阴式（16.7％）、腹腔镜下（8.6％）和机器人操作（8.2％）。据报道，经腹子宫切除术的感染率为3.9％，而微创手术的感染率为1.4％。正如Lachiewicz等人所说，妇产科手术具有独特的挑战性，因为潜在的病原微生物可能来自皮肤或从阴道和宫颈内膜移行到手术部位，并且可导致阴道穹窿蜂窝织炎、盆腔蜂窝织炎和盆腔脓肿。
尽管在国家层面上致力于减少手术部位感染的发生，包括在年引入联合委员会“外科照护质量改进项目”，但外科手术部位的感染仍然给美国医疗保健系统带来巨大负担。发生手术部位感染的患者死亡的可能性增加两倍，入住重症监护病房的可能性为60％，并且二次入院的可能性是没有手术部位感染的患者的5倍。在年，对30天内非计划再次入院的患者的研究中，Merkow等人发现，手术部位感染是子宫切除术后非计划再次入院的最常见原因，其中28.8％的再次入院归因于感染。
发生手术部位感染的再次入院的患者，平均花费比没有手术部位感染的再次入院的患者高美元。此外，除了再次入院相关的成本之外，外科手术部位感染患者比未发生感染患者更有可能去急诊室寻求诊疗服务，几率是其他所有门诊的两倍，并且可能更需要家庭医疗保健服务、接受放射检查和使用耐用医疗器械（durablemedicalequipment[DME]，即遵医嘱在家里使用的医疗器械，如血糖监测仪，坐便器，拐杖等）。
考虑到妇产科手术的数量之多，加上感染率及与之相关的发病率和死亡率不断增加，妇女健康促进协会患者安全委员会（美国妇产科医师协会的协作单位）认识到，致力于降低妇产科手术患者的手术部位感染率可带来明显的潜在效益。为推动这项工作，该委员会成立了一个专题工作组，就这一专题制定一个统一的集束化措施。“预防主要妇产科手术部位感染”一文不是规范或是引入新的指南，而是将现有指南和基于循证证据的建议进行汇编，便于简易、快速地在各机构内实施。鉴于子宫切除术的普遍性，作者详细讨论了子宫切除术，但是集束化的各项措施适用于所有妇产科手术。
这个集束化控制措施分为四个部分：准备；识别和预防；响应；报告和系统学习。四个部分中共有15个要素（见表1），这些要素应作为实施的最基本点。虽然我们建议尽可能实施每项措施，但可以根据各机构现有的资源来修改一些控制措施便于实施。多学科专家组收到并接纳了委员会多学科成员的反馈意见，共同制订了这项集束化控制措施。该专家组成员由以下协会成员组成：美国麻醉护士师协会、美国妇产科医师学院、美国骨疗法妇产科医师学会、美国麻醉医师协会、美国泌尿外科学会、妇女健康协会、产科和新生儿护理、妇科肿瘤协会。
表1.预防妇产科手术部位感染的患者安全集束化措施：妇女健康保健-患者安全委员会
术前准备
术前准备（每个机构）
为预防手术部位感染，准备阶段包括六个重点方面，本节介绍前三个方面。
1规范术前护理指导和患者教育资料
为妇科手术患者提供术前护理指导和患者教育材料，通过减少住院时间和减少疼痛药物的需求来影响手术过程和恢复，同时也能增加患者和家属满意度。研究表明，40-80％的患者得到医疗信息立即会遗忘，且所保留的信息有近一半是不准确的。患者的焦虑和恐惧加剧他们的学习障碍。因此，如果这一流程在门诊就开始开展，就能够有效地解决整个连续的护理过程中患者和家庭的焦虑问题。除了早期开始教育之外，为使患者能够更好的学习，有必要提供多种渠道。为增强效果，可以使用几种模式，如口头、书面小册子和说明书、视频和模拟演示。使用“教育反馈（TeachBack）”手段还有助于评估患者对问题理解的程度并解决未知的问题。教学清单可保证教育的标准化和彻底性。
编者注：TeachBack是一种核查患者对于医务人员的早期教育是否完全明白的方法。通过使用“都清楚了吗？”“你是否完全明白每一点？”这类问题来确定，或者，医务人员叫患者使用自己的词语来对所讨论的问题进行描述。这不是在考核患者的知识量，而是考核患者对医务人员是否把问题讲透彻以及患者是否明白的一个有效的手段。
为了优化外科手术患者的依从性，减少手术部位感染的风险，教育过程中应包括以下明确的指示和教育：
术前淋浴（如果适用）
在手术前不备皮
禁食
既往病史（如果适用）
抗菌药物使用
手术当天的需求，如手术相关人员、置管、药物、监测设备，皮肤准备，身体保暖设备，伤口闭合（皮下，负压），和即时复苏。
疼痛和疼痛管理（药物替代疗法）
术后护理和家庭环境准备，如活动限制，随访，家庭支持和资源，包括家访或电话随访。
2明确手术团队成员的职责
预防手术部位感染是围手术期团队成员的首要责任。减少手术部位感染的预防措施即使有，也常常没有明确整个围手术期团队成员的角色和职责，包括外科医生，麻醉师，护士和办公室职员。在切皮之前，明确每个团队成员的角色和职责是非常重要的。通常,外科医生负责开具预防性使用的抗生素和准备手术服及其他手术用物，为患者提供术前和术后指导。办公室工作人员与外科医生协作，确保为患者提供关于术前皮肤准备的书面说明，并确保患者获得恰当的术前清洁剂。此外,因为涉及具体说明和术前医嘱（包括预防性抗生素），办公室人员负责大部分的外科医生和手术科室、护理人员和麻醉师之间的沟通协调工作。
麻醉师的作用是保证抗生素的及时给予，并保持术中的正常体温和充分的控制血糖。麻醉师并不常规参与抗生素的选择，但是有责任确保所使用的抗生素剂量恰当，并确定是否需要修改医嘱，例如患者有过敏史，肥胖症或伴有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植。外科医生在术前评估时可能会注意到这些因素，但是麻醉师负责询问详细的既往史，这可能会导致抗生素选择品种的变化。术前医嘱的任何改变都需要与外科医生以及整个外科团队进行讨论。
护理团队常规负责外科手术前消毒的准备工作，确保开具的抗生素可用，提供术前和术后护理说明，并确保在手术之前，期间和之后遵循所有围手术期注册护士协会（AORN）的推荐和准则。
这里只讨论每个团队成员的核心预期和责任。机构可以基于自身需要和患者具体情况来修改这些职责。但是，如果增加了一个成员的职责，这些职责都必须与基于循证的指南和标准相一致。
3体温调节
体温是严格管理的身体参数之一。低温的传统定义是核心体温小于35℃。影响正常体温的主要因素包括给予麻醉的类型、在手术过程中使用主动加温装置以及手术室环境温度。全身麻醉可对温度调节具有深远的影响。挥发性吸入剂、异丙酚和阿片样物质都会导致体温调节机制的严重损害，以及核心体热重新分布到周围。研究表明，在开始诱导全身麻醉后的第一小时，核心体温可能降低多达1.6°C。低体温增加了体温调节血管的收缩，从而导致组织氧合下降和免疫功能的直接损害。因此，确保在外科手术期间保持正常体温是重要的，不仅有助于防止手术部位感染，而且还可提升患者整体舒适度和新陈代谢需求。
作为首次评价低体温对手术部位感染发生率影响的研究之一，Kurz等将名患者随机分为两组：一组允许核心体温下降至34.5℃，另一组的核心体温维持在36.5℃上下。结果表明，低体温患者更有可能表现出外周血管收缩（78％vs22％）和术后发生手术部位感染（19％vs6％），这支持了低温导致免疫活性下降和和增加手术部位感染风险的假说。
虽然温度维持对外科手术部位感染的影响尚不明确，但并没有否认正常体温的其他好处；其中最重要的是患者的总体满意度和舒适度。
在手术过程中保持正常体温是麻醉师的主要责任。围手术期加温的方法包括多种方法。维持正常体温最常见的干预是提供温热的静脉输液，可带或不带强制气流加温系统（forcedairwarmer）。研究表明，在短短30分钟的麻醉后，使用温热的静脉注射液有利于预防低体温，与气流加温系统有类似的效果。在一个系统性综述中，Scott和Buckland发现，温热的静脉输液和强制气流加温系统能有效地防止体温过低，最常用的方法是强制气流加温系统。这些作者指出，正常体温的维持可减少并发症，如压疮、输血和术后心脏突发事件。
在年，围手术期注册护士协会（ARON）发布了一项建议，手术室标准温度应保持在68华氏摄氏度和72华氏摄氏度之间（20-25°C）。因为环境温度的增加会让外科手术团队感觉不适，所以这一推荐常常被医生忽略。为了帮助缓解手术团队的不适，一个建议是在麻醉诱导时将温度设置为推荐的水平（68–72华氏摄氏度），放置主动加温装置和进行术前准备，然后将温度降低至手术室工作人员和医生感觉更舒适的水平。最近在一个单臂研究中评估了这一实践，结果表明，一旦实施了积极的加温方法，降低环境温度没有导致低体温事件的发生。虽然只有一项研究，但它确实支持这一实践在许多手术间中采用，即在采用主动加温后降低环境室温。
术前准备（每个机构）
为预防手术部位感染，准备阶段包括六个重点方面，上一节介绍了前三个方面，本节介绍后三个方面。
4预防性抗菌药物的规范选用与给予的正确时机
抗菌药物预防最早是由Burke于年提出的，他在手术切皮之前给予抗生素后，结果显示手术部位感染显著减少。“外科照护质量改进项目”中的集束化措施包括以下相关内容：在手术切皮之前60分钟内预防性使用抗菌药物、抗菌药物品种的选择、追加和停止等。麻醉师通常在切皮前60分钟内使用抗菌药物（需要缓慢注射抗菌药物分钟）。这个时间范围很重要，因为已经证明在切皮前的60分钟内预防性使用抗菌药物，可确保在皮肤切开时切口处血清和组织存在足够的药物浓度。
针对遵循“外科照护质量改进项目”中有关抗菌药物预防使用的指南，已有多项研究对其有效性进行了评估。研究结果喜忧参半，一些研究显示手术部位感染显着减少，而一些研究显示没有影响或手术部位感染的发病率增加。一个可能的解释是，这些混杂的结果产生可能是由于未能遵守该指南所列出的所有条目，主要是未能适时的给予抗菌药物。在5年，Bratzler等人报告，在他们的研究中，44％的医院并没有遵循抗菌药物使用的时机规定。同样，在年，Hawkins等人报道了抗生素使用时机非依从率为27％，这表明虽然时机问题已经有所改善，但它远未解决。
通常，由麻醉师在术前等候区给予抗菌药物，这就使得抗菌药物并不一定在切皮前60分钟内给予。虽然推荐60分钟的输注时间范围，但是仍有人质疑此措施是否为最佳方案。为了确定抗菌药物给药的最佳时间，在9年进行了一项多中心研究，以确定给药时机和手术部位感染发生率之间的关系。研究者们使用了多种抗菌药物，最后发现对妇产科手术人群最适用的药物为头孢菌素类抗菌药物，其中在切皮前大于分钟给予头孢菌素类抗生素其手术部位感染的总发生率为4.7％，在31-60分钟范围内给予，感染率为2.4％，在切皮前0-30分钟内给予，感染率仅为1.6％。由此，该研究作者建议所有抗菌药物如果在皮肤切开前0-30分钟给予，可以最有效地预防手术部位感染。
有一项举措表明可有助于提高抗菌药物使用时机依从性，即麻醉师在手术暂停（surgicaltimeout(s)）的时候，口头提出所使用抗菌药物类型、剂量、最后一次使用的时间和可能追加抗菌药物的时间。一旦口头将以上问题列出后，将提醒整个手术团队注意抗菌药物使用范围和时机。另一个需要考虑的因素是外科手术的时长，因为手术时间与感染的风险相关。手术时间小于1小时，手术部位感染率仅为6.3％，而对于超过2小时的手术，手术部位感染率超过28％。基于这些证据，建议对任何持续时间超过2-3小时的手术或发生大量失血（多于mL）的手术应追加用抗菌药物（如果适用）。一般规则是，从术前用药时间开始算，到药物半衰期的一至两倍时应追加使用抗菌药物。
编者注：“TimeOut”程序是确保为正确的手术患者实施其正确部位的正确手术,是保障手术患者安全最基本和最重要的环节。它最初是体育比赛用语,意指“停一停,查一查”,在手术核对中意思是,在此时间段内停止一切临床活动,参与手术的团队成员再一次核对患者的相关手术信息,即在手术切皮前的最后一次核对。
抗菌药物选择相当简单，研究和指南通常建议抗菌药物选择应基于手术类型和切口分类。所使用的抗菌药物应可有效对抗最可能导致感染病原微生物，大多数妇产科的腹部手术均使用头孢菌素类抗菌药物，因为它们可对抗常见的皮肤上的病原微生物如金黄色葡萄球菌和链球菌属。表2明确了妇产科手术中最常使用的一些抗菌药物的剂量、给药方案和半衰期。但是我们应认识到，在患者有青霉素过敏或MRSA感染的情况下，将需要修改抗菌药物使用方案，这是非常重要的。如果需要改变抗菌药物使用方案，麻醉师和手术人员需要共同协作，以确保正确的抗菌药物在正确的时间范围内使用，从而达到预防手术部位感染的目的。
表2.推荐的抗菌药物给药时间和追加时间间隔
N/A：不适用
*：对于肾功能正常的患者，抗菌药物追加的时间间隔通常为药物半衰期的两倍。N/A为在通常不需要追加，但是在时间非常长的手术中，需要考虑追加。
+：庆大霉素的预防使用仅限于单剂量。使用剂量基于患者的实际体重。在患者的实际体重超过标准体重质量（IBW）20％的情况下，体重剂量（DW）算法如下：DW=IBW+0.4（实际体重-IBW）。
很多时候，外科医生对于手术有自己的医嘱集，通常包括患者特异性数据，例如手术史，体重和体重指数（以体重（kg）/[身高（m）]2计算），过敏史和待用的抗菌药物。此外，许多手术团队有一份核查表，其中包括预防手术部位感染的所有措施。外科手术最常用的检查表是《WHO-19项外科手术安全核对表》（图1）。此核对表分为三个部分：登记，暂停和退出。在“暂停”阶段解决抗菌药物的问题，但这不足以确保在此之前已经给予恰当的抗菌药物。因此，建议在术前病历或麻醉记录上列出一份清单，其中包括抗菌药物给药的时间，剂量和途径以及建议追加抗菌药物的时间，然后在“手术暂停”期间，在手术开始时以及在规定的手术间隔内讨论这些信息。
图1.WHO-19项外科手术安全核对表（编者附加）
5预防性抗菌药物使用的标准停药的时间
目前的推荐是，所有预防性使用的抗菌药物在手术完成后24小时内应该终止使用，因为没有证据显示在皮肤缝合后继续使用抗菌药物可以减少手术部位感染。只有在明确的医学指征出现时，才能继续使用抗菌药物。研究表明，术后继续预防性使用抗生素与抗生素相关疾病的发生、抗菌药物耐药性的出现以及更多的医疗开支有关。推荐外科医生使用医嘱集或核对表，以确保抗菌药物在该停止的时候就要停止。随着电子医嘱的出现，当外科医生开具不必要的预防性使用的抗菌药物时，医院或药房可以设置电子警报予以提醒。
6恰当的备皮
切皮前对手术部位的恰当消毒是预防手术部位感染的关键。目前有几种经批准的消毒用品可供使用。到目前为止，没有一种产品被认为是预防手术部位感染最有效的消毒剂，只有聚维酮碘制剂被批准用于阴道手术部位的消毒。然而，多个研究者已经探索了氯己定醇超说明书的应用。在年至年进行的回顾性队列研究显示，Bazzi等人发现，在经腹子宫切除术时，使用葡萄糖酸氯己定酒精溶液的患者比使用聚维酮碘水溶液的患者发生手术部位感染的可能性要低30％。基于产品使用说明，人们仍然不愿意使用葡萄糖酸氯己定用于阴道的外科手术准备，这还需要更多的研究来支持。一种标准的消毒剂不可能对任何患者和在任何情况下都是最佳的，多学科的围手术期团队应该共同合作，根据患者的过敏情况和皮肤状况、制造商对该制剂的建议和外科医生的偏好来选择最好的备皮用品。
识别与预防、响应
识别与预防（每个患者）
本节明确了应对每个患者六个风险因素进行评估。
7患者的风险评估
目前已经发现许多影响患者手术部位感染发生的风险因素。虽然我们不能改变所有的危险因素，但部分因素可以由医务人员评估和进行管理，更可能带来积极的结果。本文作者已经挑选出了这些因素并进行讨论。虽然对每个因素的具体建议没有深入探究，但建议在手术前对每个患者评估这些已经识别出的风险因素。
一、血糖控制
据估计，美国有万人患有糖尿病。然而，进一步的数据表明万人不知道他们的患病情况。基于未确诊病例的庞大数量，我们需要对每个手术患者进行术前评估，以确保识别出未诊断糖尿病或未控制糖尿的患者。此外，非糖尿病患者的术后高血糖也会增加手术部位感染的风险。在年的一个研究中，研究人员发现，对于糖尿病和术后高血糖患者，在妇产科肿瘤手术后即开始强化血糖控制24小时，比接受间歇性滑动胰岛素治疗的患者，手术部位感染率降低35％。
二、身体质量指数
在接受经腹子宫切除术的妇女中，身体质量指数与术后切口发生并发症和感染的风险呈正相关。在年的一个研究中，Shah等发现在重度肥胖和过度肥胖患者中，切口感染的发生率分别为8.9％和4.1％，而正常体重的患者仅为1.4％。虽然医务人员鼓励患者在手术前减肥难以实施，但是已经明确在重度肥胖和过度肥胖人群中要更积极地给予抗菌药物并主动追加。此外，使用皮下缝合、应用滑石粉或术后使用切口真空装置（woundvacuums）有益于肥胖女性。
三、免疫缺陷
有很多原因可能导致免疫缺陷，包括长期使用类固醇、营养不良、化疗和人类免疫缺陷病毒感染。在免疫缺陷患者中，身体抵抗感染的能力受损。
四、MRSA状态
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是一医院感染病原菌。据估计，在美国，医院获得性金黄色葡萄球菌感染，有超过50%的金葡菌是MRSA。医院的病历记录中应回顾患者过去是否有MRSA定植史，或是否需要再次筛查。术前MRSA监测可用于指导术前选择恰当的预防性使用的抗菌药物，以及在MRSA阳性患者中使用普遍去定植的方案。
五、营养状况
虽然没有有效识别营养状况的“金标准”，但是我们已经注意到，与营养不良患者相比，营养良好的患者能更好地应对手术并恢复。与营养良好的患者相比，营养不良的患者并发症发生率明显增高、死亡率增加、住院时间延长和住院总费用升高。在年的一个研究中，研究人员使用“营养风险筛查评分”来评估妇产科患者的营养不良情况，结果发现营养不良经常发生，在手术队列中有30.1％的患者营养不良的风险很高（营养风险筛查评分为3分或更高）。这些数据表明，医务人员应该注意患者在手术前后的营养管理。
六、吸烟状况
吸烟者与不吸烟者或者曾经吸烟者相比，更容易发生术后并发症。在3年进行的随机对照试验中，S?rensen等人发现吸烟者的切口感染率为12％，而从不吸烟者的切口感染率为2％。他们的研究结果进一步表明，只要戒烟4周就能显著降低切口感染发生率。
本文作者设计了“WASHING”这一词组，以帮助记忆已识别的风险因素。（表3）
反应（每个手术病例）
本节概述了每个手术患者必须使用的三个关键元素。
8使用术前暂停（Timeouts）程序
在每次手术之前，联合委员会规定“暂停”是通用协议的一部分。该流程作为其他条目的一部分，在手术室中进行，在预防性抗菌药物使用前60分钟、切皮前进行。手术团队中所有成员的安全检查表有助于建立一种凝聚力，一定程度上并帮助解决风险因素，从而有助于降低手术部位感染。
9重新评估患者风险
术中的意外事件可能会导致风险发生变化，并且会被外科医生忽略，因为他们专注于手术的技术方面。术中的“暂停”策略，特别是在手术结束时（有时被称为“退出”程序）可以帮助预防这些疏漏。已明确的与手术部位感染风险相关的术中问题包括：
①手术时间是否过长，持续时间超过2-3小时？这可能表明在术中需要追加使用抗菌药物。
②子宫切除术估计的失血量是否超过mL？这可能表明需要追加一剂抗菌药物。
③是否进行了可能增加手术部位污染风险的意外手术操作，例如涉及结肠的手术？这可能表明需要在患者术前使用的抗菌药物中添加甲硝唑来扩大抗菌药物预防范围。
10患者和家庭成员的术后护理指导和宣教
准备出院是一个多管齐下的复杂过程，需要向接受手术的女性及其家人或其他照护人员提供宣教和指导。那些对术后护理说明、术后愈合以及潜在手术并发症（例如手术部位感染）的知识有了解的患者、家庭成员或其他照护人员，能更早地寻求医疗护理以防止新发的并发症。应采用最方便患者学习的方式来提供指导，并且还应根据患者的文化水平进行调整。
只要有可能，应示范正确的切口护理技术;这可确保患者和照护人员都能熟悉和正确的操作该过程。与术前护理类似，应提供术后护理说明，并应包括以下信息：
手术部位的正确护理
活动限制，如爬楼梯，运动，驾驶，劳作，洗澡
家庭护理所需的药物和用品
疼痛管理，包括药物和其他令人感到舒适的措施
家庭护理资源
医疗保健提供者的随访和随访理由
手术部位感染的体征和症状，例如切口发红和疼痛，切口液渗或发热
为确保患者有一个适当的环境利于学习，应有一个准备充分的方案，包括细节、始终如一的内容和多种学习途径。已经证明，由于围手术期准备不充分和患者缺乏关于其术后的相关信息（如所意想不到的疼痛、疲劳和不能自理），患者遭受了不必要地痛苦。在一整个过程中均加强护理指导，即从门诊开始一直到围术期，并持续到术后，将使患者成功度过这一阶段。围手术期团队在出院后24-48小时的电话随访，评估了患者对出院说明的理解程度、并进一步加强了对患者的教育和消除了患者焦虑。
报告和系统学习
报告和系统学习
报告和系统学习包括系统改进的5个要素，各医疗机构均可用于推动质量改进。
11为高风险患者建立起一种团队凝聚力
沟通失败一直被认为是突发事件的根本原因。如前所述，在住院部和门诊应实施紧密合作、术前“暂停”和清单策略，以确保抗菌药物的及时正确使用以及其他降低手术部位感染发生率的措施得以实施。
口头会面（Huddles）是简短的团队会议，目的是在15分钟的时间内描述当天的目标、可能会出现的状况以及任何需要
