上一篇说到了经络辨证，实际上这种辨证方法说选取的穴位在针灸应用上都是“远道取穴”。大家都知道局部取穴和远道取穴是针灸临床取穴的两种方法，缺一不可，甚至局部取穴在临床应用上更加普遍。因此，今天我们来讨论一下局部取穴。
很多人觉得，局部取穴有什么可以讨论的，不就是阿是穴吗？不就是哪痛扎哪里吗？其实不然。黄帝内经给我们最好的指引。16年前，我初步形成这种观点，然后这些年来按照这种方式去进行辨证论治，受益良多。
《灵枢·官针》篇说：“凡刺有五，以应五脏”。这是按照五脏应合五体（皮、脉、筋、肉、骨）的关系分成五种刺法，总称为“五刺”法。我在长期的临床工作中，应用“五刺法”治疗了大量的病症，同时发现“五刺”法不仅仅局限于对“五体”的治疗，而且是针灸局部取穴的总纲，可以延伸至治疗其他组织器官上。“五刺法”的精髓就是“针至病所”。比如病在皮，用半刺法，针只能至皮，而不能伤及其他，如果为了追求针感而针至通常穴位的深度就违反了“针至病所”的原则。
《内经》提供的是一种针刺的方法学，它不是按图索驹，什么症状就用什么针法。对于治疗“五体”的疾病是这样，对于治疗其他疾病也是这样，“五刺法”完全可以延伸拓展开来。
经典的“五刺法”的治疗是针对与“五脏”相应的“五体”的，但是有的人错误的认为是针对五脏疾患的治疗，应用的结果是疗效明显欠佳。这一点我们可以从内经原文准确判断：“半刺者，…以取皮气，此肺之应也”“豹文刺者，……以取经络之血，此心之应也”“合谷刺者，以取肌痹，以脾之应也”。“关刺者，…以取筋痹、慎无出血，此肝之应也。”“输刺者，…以取骨痹，此肾之应也”。可以看出针刺所取的是皮、脉、肉、筋、骨，而非五脏，只不过与五脏相应罢了。
1．半刺
“半刺者，当浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也”，这种刺法是浅刺皮肤，因其刺入极浅，不是全刺，所以称为半刺。主要作用是宣泄浅表部的邪气。高等医药院校针灸专业第五版统编教材（下简称教材）认为此法适宜于治疗风寒束表，发热咳嗽喘憋等和肺脏有关的疾病和某些皮肤病。但临床实际上不用此法治疗这些与肺脏相关的疾病。因为如风寒束表者，多邪气分布广泛，用针不如用罐；而发热咳嗽喘息之类肺脏疾患，用半刺法疗效不好，因为半刺刺的是与肺脏相应的皮部，而非肺脏之疾。一个邪气在表，在皮部；一个邪气在里，在脏腑。前者以半刺法针灸治疗，而后者多以药物治疗为主，针刺为辅，而且即使针刺也不用半刺法。临床上“半刺法”多用于邪在皮部的疾患，多为皮肤病。
我对黄褐斑用半刺法治疗取得良好疗效，年至年期间治疗黄褐斑32例，均为女性，病程4个月至6年，年龄27到45岁，治疗.3×40mm毫针，多针围刺、平刺病损部位，留针20分钟，隔日一次，配合耳穴治疗，取内分泌、面颊、肝、肾、胃、肺，以王不留行籽粘贴，五日一换，一个月后观察效果，总有效率达73%，治愈率达34%。
半刺法也可用于其它一些局限性的皮肤毛发疾患，如皮炎、湿疹、斑秃等等，只要是病损部位在皮肤，范围局限，均可使用该法。
2．豹文刺
“豹文刺者，左右、前后针之，中脉为故，以取经络之血，此心之应也”。这是一种以病变部位为中心，进行散刺出血的刺法。因其针刺出血量多，形如豹文，所以称之为豹文刺，教材称能治红、肿、热、痛等症，但是临床中很少用治红、肿、热、痛，因为红、肿、热、痛往往是急性炎症的表现，如果再用刺络放血治疗，造成暂时的开放损伤，局部不能很好的保持清洁的话，很容易引起感染加重。临床上我们多用于瘀血阻络的病症，如下肢静脉曲张、关节或肌肉韧带损伤瘀血等疾病。
典型病例：男性，21岁，战士，主诉：左腿肿胀疼痛一天。打篮球时被他人撞伤左大腿外侧，可见左外侧大腿略有肿胀，色微青，活动时疼痛加重。局部有压痛及触痛。X光未见明显异常，给予局部点刺放血，并用火罐留置2分钟，出瘀血15ml左右。首次治疗后疼痛、肿胀等明显减轻，活动无明显不适，次日又同样方法治疗一次，即告痊愈。
3．合谷刺
“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，以脾之应也”。这种刺法刺在肌肉上，主要治疗“肌痹”，临床上多用于肌肉劳损或肌肉急性损伤，也可用于缓解肌肉疲劳。《灵枢卫气失常》：“重者，鸡足取之”，说明这是一种重刺法，多用于肌肉丰厚处，但在一些肌肉单薄处无法应用，如肩背部，可以直刺或斜刺于分肉之间，无须左右分刺，也可取得良好效果。
笔者治疗颈肩背肌纤维织炎，用这种针法，并辅以电针，具体操作：取穴以痛为腧。一般痛点在膀胱经上以及肩井、天宗、秉风、曲垣附近。患者取坐位，毫针直刺痛点，达肌层，以得气后患者有酸胀感为度，不要求出现循经感传现象。接G电针治疗仪，施以连续波，频率2-4次/秒，强度以穴位局部肌肉可见跳动及以患者感到舒适为度。留针30分钟，每日1次，5次为一疗程，一个疗程后休息2日。最长不超过1个月。治疗72例，有效率达94.4%。
4．关刺法
“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹、慎无出血，此肝之应也。”这种刺法多在关节附近的肌腱上进行针刺，可治筋挛症。现在多用于肌腱附着点的炎症，如内外侧副韧带炎，肱骨外上髁炎等，也创立了一些新的治疗手段，如朱汉章的小针刀，宣蛰人的银质针等。均取得了良好的疗效。小针刀和银质针的对于这类疾病的治疗特点都是刺在“尽筋”上，即刺在肌肉肌腱的附着点上，同属于关刺法。而且治疗的疾病都是属于肌肉肌腱痉挛引起的疼痛或其他不适。
典型病例：王某，男性，39岁，肘关节内侧疼痛1年余，曾理疗、膏药治疗，效果欠佳，逐渐加重，现连及前臂至手腕，查体：肱骨内上髁有明显的压痛点，可触及条索，抗阻力屈腕试验阳性，“高尔夫球肘”试验阳性。康复评定：风寒湿痹症，兼有瘀血阻滞，肝肾不足。肱骨内上髁炎。
康复处方：给予针刀治疗。取肱骨内上髁选择3个压痛点行针刀松解术。针刀下有沉紧感，松动后出针，术后屈肌牵拉训练。一次即愈。
后期处方：注意保暖，加强握力、伸肌、屈肌肌力训练。
它
5．输刺法
“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也”。这是一种直进针、直出针，深刺至骨骼的一种刺法，这种刺法多用于夹脊穴，直刺至脊柱横突上，可以治疗脊柱病，如强直性脊柱炎，也可以治疗一些骨质增生引起疼痛，如跟骨骨刺。具体的治疗方法是取阿是穴，快速进针，若单一痛点用短针直刺，先行小幅度提插捻转寻找针感，得气后，使针尖紧抵在骨膜上，单方向捻动针柄两三次，造成人为滞针，使患者局部有强烈的酸胀感；若痛点连成一段，可用3-5寸针从下向上，紧贴骨膜透刺，得气后单方向捻动针柄两三次，形成滞针，使局部针感强烈。留针30min。这种治疗方法实际上就是“深内之至骨”，属于输刺法。所有的这些疾病的共同点就是病位在骨，包括胫骨、跟骨、腰椎、颈椎等，尽管临床表现不一，但选择的针法均相同。
按语：“五刺法”实际上是针灸局部取穴的大法，它提示我们在临床实践中。应用局部取穴治疗疾病时，应当注意针具的选用、针刺的层次深度。这种治疗方法的原则就是“针至病所”。并且是“中的即可，过犹不及”。也就是说无论什么样疾病，必须先搞清楚病位在哪里，是在皮毛、在经络、在肌肉、在筋、在骨、还是在血脉等等，然后在局部取穴时使针刺在相应的层次和深度。在这种刺法中无须取经典的经穴，而以阿是穴或是病损部位为主，针刺的深度也不以经典的取穴深度为标准，也不追求酸、麻、胀、痛等针感及“气至病所”的经络感传。而要求针刺到相应的病位。至于能否出现针感主要是病位的性质所决定，一般来说浅刺、络刺大都没有什么针感，而合谷刺、筋刺和输刺大部有较明显的针感。
“五刺法”是局部取穴之大法，但它绝不等同于“头痛医头，脚痛医脚”，它同样需要辨证论治。它的辨证论治体现在两个方面：一是准确判断病位，选择合适的刺法。判断病位是在皮毛、在血脉、在肌肉等，从而选择应用浅刺、豹文刺、合谷刺等。二是确切判断邪气聚集的点，从而选择进针的位置和方向、深度。这一点在肌刺和筋刺中尤为重要，是疗效好坏的关键。
比如：带状疱疹，大家能不能辨证一下，它应该用什么刺法？
下一篇我们来讨论一下五刺法在临床上的拓展应用。
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