纤维肌痛（1）
来自年04月24日《中国医学论坛报JAMA专版》E1~E2
丹尼尔·J·克洛（Clauw）美国安阿伯市密歇根大学慢性疼痛与疲劳研究中心
特丝医师：P女士是一名64岁女性，症状是持续的弥漫性肌痛和乏力。她于年出现慢性背痛，之后在一次机动车碰撞后出现慢性踝部疼痛。年，她出现了下肢和背部的深部疼痛，疼痛于数月内加重。触摸或按压时疼痛加重，休息和局部热敷后缓解。疼痛使她运动能力受限。她被诊断为纤维肌痛，并接受了大量药物（加巴喷丁、文拉法辛、普瑞巴林和氢可酮/对乙酰氨基酚）治疗，大多数药物引起了明显的不良反应。她目前接受针灸治疗及普瑞巴林、氢可酮/对乙酰氨基酚和环苯扎林治疗。
过去数年中，她出现了精力减退、体重增加、偶发性头痛、失眠及偶有抑郁心境。疼痛与乏力使她的体力活动受限，不能连续活动几个小时以上。她没有感觉异常。
P女士患有高血压、格雷夫斯（Graves）病伴甲状腺功能减退、椎间盘退行性疾病、偏头痛、高脂血症、乳腺纤维瘤病、湿疹、胃食管反流病和腕管综合征。她服用氨氯地平、环苯扎林、氢氯噻嗪、氢可酮-对乙酰氨基酚、左旋甲状腺素、moexipril、泮托拉唑、普伐他汀、普瑞巴林、阿司匹林和多种维生素。她以前是一名护士，现在因为体力受限已经不再工作。
体检中，未发现P女士发热，她的生命体征正常。她没有脱发、口腔溃疡或渗液。没有皮损或皮疹，指甲正常。触诊时有多个部位压痛，包括上下背部、近外上踝处、上胸部和转子隆起。关节检查结果正常，其余体检结果也正常。
她的全血细胞计数、生化和肝功能检查结果均正常。抗核抗体、抗胞质抗体、血清蛋白电泳、尿蛋白电泳和莱姆病血清学检测结果均无明显异常。她的红细胞沉降率为33mm/h。
P女士现在询问是否有某种治疗方案，可让她更少受到活动限制，同时避免不良反应。
P女士：她的观点
大多数人对纤维肌痛不了解。他们不能真正领会：他们看着你，打量着你，觉得你看上去挺好。因此他们理解不了这种感觉。纤维肌痛的疼痛感觉像是深部肌肉劳损或疼痛。对我来说，大多数时候是一种遍布全身的深部钝痛。我不知道每天会成为什么样。我不得不在早上醒来时看看哪儿在疼痛，怎么去服药治疗，今天能干些什么。在白天，我觉得我活不下去了。我的颈部、背部或腰部就像是被一个重物包着，过一会儿就想倒下。我精神上感觉还行，但我的身体就是不能坚持，我必须得躺下。
药物影响了我的日常活动。我常常在晚上服药，以便次日上午能够做事，但我从来不能说走就走，像过去一样随便去做一件事。起身前我必须等一会，看看哪儿在疼……看看我是否需要再吃点药。这有点像在雾中行走的感觉。针灸有助于缓解疼痛。我没有指望针灸与其他药物一样有效，但总的来说，有针灸的话我可以少服用一些药物。
起初，最困难的是得到确诊。怀疑过这种或那种病，不过最后都不是。在我的医师给我确诊以后，最让人沮丧的是一直在寻找可以帮助我尽可能恢复大部分正常生活的药物或疗法。还有对我更好的方案吗？
纤维肌痛
检索方法
克洛医师：我们用MEDLINE和Cochrane对照试验注册登记中心检索了年至年3月间纤维肌痛相关的医学文献。所用的检索词是纤维织炎和纤维肌痛。限制词是“临床试验”或“综述”。
对质量最佳的证据（如荟萃分析、系统评价）给予了最多 继骨关节炎之后，纤维肌痛是第二常见的“风湿病”。根据所用诊断标准的不同，纤维肌痛在人群中的患病率为2%～8%。纤维肌痛的诊断标准最初于年发布，强调慢性广泛性疼痛，有多个压痛点。采用这一定义，几乎所有纤维肌痛患者均为女性，因为她们的压痛点比男性要多。较新的诊断标准完全是以症状为基础，不要求对压痛点进行计数。采用较新的诊断标准，该病的女性与男性比例为2：1，与其他慢性疼痛疾病相似。纤维肌痛可见于包括童年期在内的任何年龄。
不同国家、文化和族群之间的患病率相似，没有证据表明，工业化国家和文化中的纤维肌痛患病率更高。
患纤维肌痛的患者常常有终身全身慢性疼痛史。该人群中约有30%出现各部位或广泛性慢性肌肉骨骼痛。P女士的“疼痛易感表型”表现为一生中多次单独的慢性疼痛发作，这是她病史中的一项重要组成部分。纤维肌痛患者可能有以下病史：头痛、痛经、颞下颌关节紊乱、慢性疲劳、肠易激综合征以及其他功能性胃肠病、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、子宫内膜异位症以及其他局部疼痛综合征（尤其是颈背部疼痛）。对一名开业医师来说，看起来是新出现的急性或亚急性疼痛发作，事实上可能仅是另一个躯体部位伴有疼痛。
可将纤维肌痛视为一种中枢性疼痛状态。中枢性疼痛是在青少年期或青年期起病的一种终身性疾病，表现为身体不同部位、不同时间出现的疼痛。“中枢性”指的是疼痛为中枢神经系统来源或疼痛放大。这一术语并不意味外周伤害性信息传入（即身体部位的损伤或炎症）未导致这些个体的疼痛发作，而是指与正常情况下根据伤害信息传入程度所预期的疼痛相比，他们感受到的疼痛更重。对于外科医师和操作人员来说，对中枢性疼痛的理解是重要的，因为有此疾病患者可能会要求进行干预（如子宫切除、背部手术）来消除疼痛。毫不奇怪，这种疼痛易感表型（纤维肌痛综合征患者是最好的例子），预示阿片类药物或用来减轻疼痛的操作无疗效。
纤维肌痛患者的家族成员也可能有慢性疼痛病史。与无纤维肌痛者的亲属相比，纤维肌痛患者的一级亲属更可能出现纤维肌痛以及其他慢性疼痛状态（比值比＝8.5，95%CI为2.8～26，P＜0.）。遗传因素可解释纤维肌痛和许多慢性疼痛疾病强烈的家族易感性。与慢性疼痛状态频率以及疼痛敏感性升高或降低相关的基因，对炎症通路中调节疼痛敏感性的神经递质以及其他成分的降解或结合起调控作用。疼痛敏感性受多基因调控，不同个体间疼痛敏感性不同，可能是各种神经递质的活性改变或失平衡所致，这也解释了为何中枢作用镇痛药在某一特定个体中要么有助于缓解许多共现症状（疼痛、睡眠、情感、乏力），要么完全没有作用。双胞胎研究表明，发生纤维肌痛和相关疾病（如肠易激综合征和头痛）的危险中大约有50%为遗传性，50%为环境性。
最可能引起纤维肌痛的环境因素包括涉及急性疼痛（正常情况下持续数周）的应激因素。纤维肌痛以及类似疾病（如慢性疲劳综合征）可被某些类型的感染[如爱泼斯坦-巴尔（Epstein-Barr）病毒、莱姆病、Q热、病毒性肝炎]、创伤（机动车碰撞）或战争服役引发。心理应激也可能诱发纤维肌痛。
纤维肌痛还可能与其他慢性疼痛疾病（如骨关节炎、类风湿关节炎和狼疮）一同发生。大约有10%～30%的这类风湿性疾病患者也符合纤维肌痛标准。这一现象就是此前所称的继发性纤维肌痛，该现象更应视为中枢性疼痛，因为这一表现较为常见，可见于各种慢性疼痛队列亚组。中枢化这一术语意味着外周伤害性信息传入，可能导致患者的某些疼痛，但中枢神经系统因素可能放大了疼痛。一名个体疼痛的“调定点”或“大小控制”由多种因素设定，包括促进疼痛传递（上调增益或大小控制）及减少疼痛传递的神经递质水平。这些中枢因素还可能引起乏力、记忆问题以及睡眠和情感障碍，这很可能是由于调控疼痛和感觉敏感性的神经递质，同样也控制睡眠、情感、记忆和警醒度。
纤维肌痛患者存在弥漫性压痛的观察结果，引发了脑功能、化学和结构的神经影像学研究。这些研究显示了纤维肌痛性疼痛和相关疼痛放大综合征的生物学基础。对于无纤维肌痛患者感受为触摸的刺激，纤维肌痛患者会感受为疼痛。脑部对这些刺激作出反应的功能性磁共振成像研究，显示了给予纤维肌痛患者轻度压力或热刺激时脑部疼痛处理区域的激活模式。
心理、行为和社会问题参与了纤维肌痛的发病机制，并且使其治疗变得复杂。纤维肌痛者患精神疾病可能性更大，包括抑郁、焦虑、强迫性神经症和创伤后应激障碍。这可能是由这些精神疾病和纤维肌痛的共同诱发因素（如早年应激或创伤）所致。介导疼痛传递的神经递质，也可能影响情感、记忆、疲劳和睡眠。发生纤维肌痛可纠正的危险因素包括睡眠不佳、肥胖、缺乏体力活动以及工作或生活满意度不佳。认知因素，如灾难化思维（认为疼痛具有非常负性后果的思维方式）或畏惧活动将会加剧疼痛，是纤维肌痛和其他慢性疼痛状况的不良预后因素。纤维肌痛或其他疼痛状况的心理成分，可以通过认知行为疗法进行治疗，这种疗法可能会非常有效，不过，遗憾的是，在临床实践中很少被应用。对于常规临床实践中经常见到的许多纤维肌痛或纤维肌痛样综合征患者，诸如减轻应激、改善睡眠模式以及增加活动和锻炼的简单干预可能有效。这些干预可能会有足够效果，应该总是进行强调，而不需要给予药物治疗。
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