冻结肩又称“肩周炎”(periarthritisshoulderjoint)、凝肩、冷冻肩、五十肩，是由于肩关节周围软组织病变而引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的临床综合征［1］。发病原因主要分为肩内与肩外因素，前者主要包括肩关节内的骨折脱位和关节外的肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎等炎症病变。肩外因素则主要为颈源性肩周炎和内分泌因素，前者即颈肩综合征，是由于颈椎外伤或者退行性变基础上演化成肩关节局部及周围组织的无菌性炎症［2］。后者则因有研究结果表明，肩周炎患者血清5－羟色胺(5－HT)和前列腺素E2(PGE2)水平明显高于对照组［3］，甲亢和糖尿病等内分泌疾病与肩周炎密切相关［4］。根据病因及病位病性不同，广义上的肩周炎分为“肱二头肌长头腱鞘炎”“喙突炎”“冈上肌腱炎”“肩峰下滑囊炎”“颈肩综合征”“肩部撞击症”“冻结肩”。需要注意是此处的冻结肩是狭义上的概念，多指Deplama冻结肩病理三期理论中的“冻结期”，是关节囊及关节周围软组织均受累的极期［5］。患者临床症状多表现为肩部疼痛，夜间痛甚，甚则失眠，肩膀活动严重受限，尤以外展外旋为主，常呈“冻、凝、结”状态，故称凝肩、冻结肩。目前临床上对于肩周炎的诊断不仅依据肩关节特殊体格检查、既往病史，而且充分利用X射线、超声、CT、MＲI等现代影像技术，其中磁共振成像具有无创性、对软组织分辨率高，多方位显示损伤的范围、部位和程度等优点，临床运用最有实际价值［6］。当前此病临床尚未形成一致的治疗方法。由于中医手法治疗疗效显著，操作便捷、预后佳等优点被患者所推崇，为临床治疗冻结肩提供了实践依据，现综述如下。
1中医手法治疗冻结肩机制冻结肩发病机制尚不明确，从微观角度出发，手法对于改变慢性炎症反应机制途径、纤维化机制、神经纤维的增生及神经递质表达增加、酸感受性离子通道蛋白(ASICs)的表达增加、改善微循环障碍等方面均有明显的影响［7］。炎症反应及微循环障碍最终导致肩关节周围组织粘连、关节囊挛缩、滑膜充血、炎症刺激进一步加重组织再粘连，甚则改变韧带肌腱的附着点，进而改变肩关节的生物力学平衡。表现为功能活动的严重受限以及炎症反应性激痛。而手法治疗恰可以改善机制产生的途径，从而可以治疗冻结肩且已被临床证明确实有效，但手法治疗的机制尚未得到基础研究的标准化验证，近年来文献中亦提出不同的观点。凌波等［8］认为无菌性炎性物质反复间断刺激神经末梢导致疼痛。手法通过刺激关节附近组织的力学感受器，抑制痛觉感受器，切断神经传导通路，从而减少中枢致痛物质的释放，进而提高痛阈，因此对冻结肩引起的疼痛有疗效。邓迎杰等［9］运用“柔筋开结”手法治疗冻结肩疗效明显，其认为该手法治疗机制主要为“柔筋理气血”，即松解肩部周围组织的粘连和痉挛;促进局部血液循环;改善失衡的肩关节周围组织生物力学关系;长期(4周以上)通过手法刺激有效控制疼痛、改善关节功能。对于旋转牵伸类手法治疗冻结肩的作用及机制，国内外相关文献也做过论证。张海玲［10］认为旋转牵伸类手法可辅助患者锻炼粘连的肩关节周围组织，通过外力渗透骨附着点，使得挛缩畸形的肌肉韧带改变原来的解剖位置，从而松解了粘连，重新达到关节周围组织新的力学平衡，局部血液循环流畅不仅增加周围组织的再灌注，为肌肉肌腱滑膜提供了营养，并且加快组织对炎症物质、甚至积血的吸收，减轻局部慢性炎症反应，修复病变组织，防止再粘连。经过手法按摩，患肩疼痛及关节活动度明显改善。传统中医手法治疗冻结肩可使经络得通、气血得行、筋脉得养，结合经络穴位辨证治疗尚可起到以痛为腧，快速止痛以及通过手三阳经及手太阴经辨证达到理气活血、柔筋通络、缓解肩关节周围组织疼痛痉挛的效果［11］。2单纯手法治疗2.1普通手法治疗冻结肩产生的疼痛常与受累骨骼肌被神经电刺激的激痛点和其引起的牵涉痛相关，甚者产生痉挛抽搐反应［12］。《灵枢·经筋》云“以痛为腧”即是中医对于具有结节样压痛感特征的激痛点的宏观理解。手法治疗冻结肩可以准确定位受累肌肉的激痛点，必要时引出相关骨骼肌的痉挛反应，并且配合牵张手法松弛痉挛，最终抑制激痛点以缓解疼痛。激痛点的选取有一定规律，常与运动解剖密切相关，前屈受限常选取三角肌前缘、肱二头肌长头肌腱附着处，如肩髃、臑俞穴;外展受限常选取三角肌后缘、冈上肌上缘，如肩髎、肩外俞穴;外旋受限常选取三角肌后缘、冈下肌、小圆肌下缘，如肩贞、天宗穴等。近年来临床医生通过各种科研研究已证明其疗效，普通手法主要包括了单纯的刺激解剖位置上的经络穴位、肩关节外展板法以及旋转牵伸手法。李林等［13］认为，冻结肩患者通过手法推拿肩关节病变侧及对侧激痛点，能够缓解肩关节肌肉的疼痛和痉挛，经络辨证取穴与病变局部活动相结合，具有疗程短、见效快的优点。刘晓亮［14］通过随访一次性肩关节外展外展扳法治疗肩周炎的临床效果，认为实施一次性肩关节外展扳法后，配合三角巾固定患肢于屈肘90°，同时进行手及腕关节功能活动，7d后解除固定，坚持每日做“爬墙试验”可使肩部相关肌肉肌力增加，肩关节活动范围逐渐增大直到恢复正常或接近正常。陈柯村等［15］通过计算机检索—年期间Pubmed、Cochranelibrary、CNKI、万方等国内外数据库收录的有关旋转牵伸手法治疗冻结肩的临床随机对照试验(ＲCT)文献，并按照纳入标准与排除标准人工筛选出最终文献，提取有效数据，采用Cochrane系统评价方法对纳入的研究进行质量评价，并采用ＲevMan5．3软件进行数据的Meta分析，得出结论:旋转牵伸手法可显著改善冻结肩患者的临床症状，疗效优于其他非药物疗法。2.2各家流派手法治疗一些临床大家以临床实践为基础，将中医基础理论知识与西医生理解剖相结合，创造出一些有确切临床疗效的手法推拿理论。与普通手法相比，具有多步骤、多种手法相结合，筋骨并重，动静结合的特点。赵明宇等［16］阐述平乐正骨“筋滞骨错”手法，具体分为筋骨并重，以筋为先;整体与局部辨证相结合;达到动态平衡三步。该治筋手法使“出槽之筋”归位、“拘急之筋”复柔，能够促进关节液的流动，改善局部血液循环，供给关节内软骨的营养，延缓关节退变进程;在操作手法时寻找平衡，重视动态的平衡，从而恢复肩关节正常功能。董贵鑫等［17］将肩凝症患者例随机分为试验组和对照组各半，甲组接受“华山正骨流派”理筋手法治疗，每天1次，每次20min，7d为1个疗程;乙组每天1次，每次30min，5d为1个疗程，比较2组治疗前后疼痛积分和临床疗效，得出结论:“华山正骨流派”理筋手法可减轻冻结肩患者疼痛症状，优化临床方案为每次治疗20min，以7d为1个疗程。凌波等［8］从观察IH手法治疗肩周炎不同分类标准情况下疗效分析角度，从拉伸环转、轴向拉伸、胸大肌牵拉、内收摆动、肩胛带活动、抖动放松、肩关节稳定性训等IH手法的7步骤作用于各类型肩周炎，结果表明VAS疼痛分数与治疗前比较均显著下降，表明IH手法治疗确实有效。各家手法多是综合性多步骤手法治疗式，确有良好疗效。各家手法可总结为3步:一为前期运功缓解肌肉紧张;二为多步骤手法调节动态平衡;三是后期按摩疏通精气血肉，最终达到“通则不痛”。3手法结合其他中医治疗3.1手法结合针灸治疗《针灸甲乙经》有云“寒热，颈疬，肩臂不可举，臂臑俞主之”，可见肩部不适可运用针灸治疗。针灸结合手法治疗冻结肩疗效显著、安全可靠，是广泛运用于临床的重要方法，也已经被证实效果优于纯手法治疗。手法联合针刺疗法具有通络止痛、活血化瘀之效，可松解关节粘连，促进血液循环，进而抑制炎症因子的分泌，达到改善临床症状的效果。李绍春［18］随机将96例冻结肩患者分为2组，对照组行手法治疗，观察组在对照组的基础上行针灸治疗。结果观察组总有效率、VAS评分等指标均优于对照组。得出结论:手法结合针刺治疗冻结肩效果优化。张斌［19］认为手法配合针灸治疗冻结肩临床疗效较好且痛苦少，加热的艾卷通过导热性好的银针将热量传递给肩关节周围组织，有效缓解粘连，松解挛缩且加速血液、淋巴液循环，从而达到治疗目的，且银针进针直达压痛点，这是手法按摩所不及的，故临床应大力推广运用。李晓慧等［19］观察了推拿联合针刺治疗肩关节周围炎气滞血瘀证的疗效及对患者血清中白细胞介素－10和肿瘤坏死因子－α水平的影响，结果显示推拿联合针刺治疗肩关节周围炎气滞血瘀证疗效显著，其作用机制可能通过调节炎性因子水平来实现。3.2手法结合针刀治疗针刀疗法是近年来新兴的一种中医特色治疗方法［20］，既有针灸穴位的特点，又具备一定的外科手术刀功能，针能刺激穴位，疏通经络，刀能切割粘连，松解痉挛。“针”与“刀”强强联合，预防肩部病变的恶性循环，使患肩功能和症状明显改善。近年来此类临床观察较多，均能取得优于单一手法治疗冻结肩的结果。龙迪和［21］将符合冻结肩纳入标准的80例患者分为治疗组和对照组各半。治疗组采用手法结合针刀治疗，对照组采用手法结合针刺治疗。在治疗前后分别采用Constant－Murley评分法评价2组临床疗效。结果:治疗组40例，其中治愈23例，显效9例，有效6例，无效2例，治愈率为57．5%，总有效率为95.0%;对照组40例，治愈11例，显效10例，有效12例，无效6例，治愈率为27．5%，总有效率为85.0%。2组治疗后评分均高于治疗前，差异有统计学意义;治疗后治疗组评分、疗效均高于对照组且差异有统计学意义。得出结论:采用手法结合针刀治疗冻结肩临床疗效显著优于手法结合针刺方法。3.3手法结合中药治疗手法治疗冻结肩的同时，有学者认为联合中药内服外敷以内外施治，标本兼顾，内可平衡阴阳，外可舒筋通络，两者结合可缓解症状，提高患者生活质量。汉东明［22］通过内服外敷当归四逆汤加减以调和营卫、散寒除湿、通络止痛;再采取拿法、揉法、滚法、搓法等推拿手法，以及结合肩关节活动开始摇晃肩关节，幅度从小到大，并穴位按压肩部曲池、天宗等，以促进局部血液循环供血，改善静脉回流和淋巴循环，进而缓解肩关节周围组织的痉挛状态，临床观察80例患者，其病情均有明显改善和缓解。临床上中药外敷更加常见，外敷的过程中可以更好的配合肩关节功能锻炼，两者结合效果显著。甄朋超等［23］将骨科熥药与吴氏手法相结合治疗冻结肩，通过69例临床病例研究得出结论，吴氏手法配合中药热敷治疗冻结肩不仅起效快，而且疗效持久，不易反复。中药热敷结合手法治疗冻结肩具有一定的优势，不仅可使药物直接作用于僵硬的肩关节，而且配合手法更有利于药物的浸润，作用更加持久。此外制成药袋的中药，在蒸煮后热敷，可使热力和药力共同作用于肩部，效果显著。3.4手法结合其他方法刮痧也是临床上治疗冻结肩常用的一种手段，通过将阻滞于经络的邪气祛除于体外可调和气血，舒筋通络，使患肩血管扩张，肤温升高，从而促进血液循环，加快新陈代谢，最终通则不痛。刮痧与手法的结合具有协同作用，有良好疗效，近年在临床逐步推广应用。纪伟等［24］通过临床研究，认为手法结合刮痧治疗冻结肩具有协同作用，与单纯用手法相比较更具简、便、廉、验、速和易掌握、较安全、疗效好的特点。中医治疗中拔罐疗法是独特的治疗方式，拔罐法通过提高痛阈来缓解疼痛，拔罐可以改善肩部血流供应以及软组织形态。将拔罐法与手法结合治疗可以更好地起到止痛及恢复肩关节正常活动度的作用。李劲松［25］将手法结合拔罐治疗冻结肩，通过90例临床对照实验，得出结论:手法结合拔罐治疗冻结肩能显著改善肩关节活动度，临床疗效优于单纯手法组。此外，近年来一些新兴技术结合传统手法治疗冻结肩也取得良好的临床效果。傅瑞阳等［26］通过观察83例临床随机对照试验，得出液压扩张法配合牵张手法治疗冻结肩较单纯液压扩张法能更为有效地缓解疼痛，恢复关节活动度，改善肌力，提高日常生活能力，且安全性高，值得临床借鉴。4以手法为主的综合疗法中西医治疗冻结肩的方法多样，中医治疗包括手法、针灸、针刀、中药、刮痧、拔罐等，西医治疗包括药物治疗、关节内注射、局部或痛点封闭、麻醉下手法松解术、关节镜下关节囊松解术等方法。笔者认为，治疗冻结肩不可局限单一治疗方法，不可拘泥单纯中医或单纯西医治疗，临床将手法与各种治疗方法综合运用疗效显著。叶锐等［27］观察例慢性肩周炎患者，随机分为对照组和观察组各70例，对照组患者用推拿疗法治疗，观察组患者则在对照组治疗的基础上加用针刺疗法和身痛逐瘀汤加味内服治疗，2组均连续治疗1个月，治疗前后检测2组患者血清5－HT和IL－1β水平，比较2组患者Con-stant－Murley肩关节评分(ConstantandMurleyscore，CMS)、McGill疼痛问卷(shortformofMcGillpainquestionnaire，SF－MPQ)评分和临床疗效。结论:中医综合疗法治疗慢性期肩周炎能减轻患者的疼痛，改善关节功能，提高临床疗效，降低患者血清中5－HT和IL－1β水平可能。王史潮等［28］认为，采用包括臂丛神经阻滞麻醉、针刀松解、关节腔内注射的综合疗法结合手法治疗创伤性肩关节周围炎患者疗效显著，能有效缓解肩关节疼痛，有利于肩关节功能的恢复，值得临床推广应用。徐彬等［29］收集年10月—年12月采用综合疗法即静脉麻醉下手法松解，平衡针刺，中药熏药治疗冻结肩患者46例，持续治疗1个疗程后进行疗效随访评定，结果末次随访时，治愈13例，显效20例，有效7例，无效2例，总有效率95．2%。通过临床实验表明，手法结合多种治疗手段在治疗冻结肩方面临床疗效肯定。与单纯的手法治疗相比较，综合方法治疗的患者能快速缓解疼痛，明显增加关节活动度，临床疗效显著，是治疗此病行之有效的好方法。5结语与展望文献显示手法治疗冻结肩独有特色。在手法治疗的同时配合针灸、针刀、中药口服外敷、拔罐、刮痧等特色中医疗法可以进一步提高疗效。现冻结肩临床研究中，一是手法治疗尚未形成标准有效的操作步骤，多是单一或各家经验手法，如华山正骨流派、叶氏活血舒筋手法、吴氏手法等派系特征典型繁杂，操作具体方式缺乏科学推广性。二是尚无统一的疗效评定标准，使得临床疗效的说服力值得商榷。一般标准设置包括:①疼痛评定。McGill疼痛问卷(shortformofMcGillpainquestionnaire，SF－MPQ)评分、视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)、疼痛评级指数(thepainratingindex，PＲI)、现在疼痛状况(presentpainintensity，PPI)评分、口述分级评分法(VerbalＲatingScale，VＲS)。②功能评定。关节活动度检查(rangeofmotiontest，ＲOM－T)、肩关节活动Melle评分、杨氏评定方案。③综合评定。Constant－Murley肩关节评分(ConstantandMurleyscore，CMS)、美国MichaelＲeese医疗中心评分标准、有效率评定、李氏评定量表。④多个观察指标联合评定。评价标准冗杂且无统一标准［30］，主要包括对肩痛与肩关节活动功能这两方面的评定，以及包涵这两方面的综合评定。根据临床研究的目的不同，选取的评价指标各有侧重，难以横向评价这些指标，文献研究手法治疗冻结肩的实际意义值得探讨［31］，采用客观指标进行测量与评价，才能更为真实地反映冻结肩的疾病状态与诊疗效果。因此开展统一标准的冻结肩疗效评定势在必行。此外，目前临床对手法治疗冻结肩的基础研究缺乏充足认识，张里援等［32］通过临床对照研究证明水针刀结合通痹酊剂加热敷治疗肩周炎对血浆β－内啡肽和P物质含量的影响具有统计学意义。叶锐等［27］研究表明，中医综合疗法可进一步降低慢性肩周炎患者血清中5－HT和IL。总之，手法结合中医特色疗法治疗冻结肩有其独特的优势，也存在一定的短板，今后可从手法治疗冻结肩的基础研究治病机制出发，或手法结合西医疗法，或以手法治疗冻结肩疗效评估的改良角度出发，延其优势，补其短板，均是进一步研究的方向。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。［参考文献］
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（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）南京春华秋实中医药研究院供稿
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