这篇文章，想写很久了，但是一直没有腾出时间写，今天终于写完了，大家看一看自己关心的问题。
可能还有部分内容不全的地方，大家可以结合前文肿瘤患者，怎么补钙，怎么预防？乳腺癌患者都要补钙吗？如何选钙片？骨头汤虾皮补钙吗？会得结石吗？来看，里面有部分关于骨密度的内容。
如果你也有相关问题，可以到和正暖医康复群进行提问（附：病友们对和正暖医康复群的评价，点击查看，放心进），好，下面进入主题：
乳腺癌骨转移是晚期乳腺癌常见的并发症之一，约70%的患者会发生骨转移，特别是激素受体阳性的乳腺癌患者。骨转移会导致骨代谢紊乱从而引发骨相关事件（SRE），这将会严重影响患者的生命及生活质量。
研究表明，骨转移是影响乳腺癌预后的重要因素，当患者为早期乳腺癌且无转移时，其5年生存率高达90%，一旦出现转移，其5年生存率将降至10%。所以今天我们来探讨一下双膦酸盐和地舒单抗对乳腺癌的保骨作用。
一、双膦酸盐
1.定义：双膦酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物。双膦酸盐属于焦膦酸盐化合物的一种类似物，其基本分子骨架结构由两个磷原子和一个碳原子（P-C-P）组成，同时包括R1和R2两条侧链。其中，R2侧链可为含氮基团或非含氮基团。含氮双膦酸盐如：帕米膦酸盐、伊班膦酸盐和唑来膦酸。非含氮双膦酸盐包括：氯膦酸盐、依替膦酸盐等。含氮双膦酸盐的抗骨质吸收作用强于非含氮双膦酸盐。
2.机制：双膦酸盐是一种骨质吸收抑制剂，能够抑制破骨细胞介导的骨质吸收，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。两类双膦酸盐抗骨质吸收的作用机制亦不相同。非含氮双膦酸盐主要通过抑制ATP依赖的酶而抑制破骨细胞活性。含氮双膦酸盐一方面可作为钙螯合剂在细胞外稳定骨基质钙磷代谢，另一方面可以通过甲羟戊酸信号途径在破骨细胞内发挥作用，包括调控脂质代谢的转录后调控和小分子GTP酶在细胞膜的锚定，这也是双膦酸盐发挥潜在抗肿瘤效果的作用基础。故双膦酸盐在乳腺癌治疗中具有防治骨破坏和抗肿瘤双重功效，过去的几年中，双膦酸盐已从晚期乳腺癌综合治疗拓展到了早期乳腺癌辅助治疗领域。
3.分类：根据根据其上市时间和结构特点分为三代：
①第1代:这些药物在30年前进入临床使用,如依替膦酸盐和氯膦酸盐，在其结构中不含氮原子，可作为焦磷酸盐的类似物。它们被代谢为ATP的细胞毒性类似物，腺苷5-（β,γ-二氯亚甲基）-三磷酸抑制线粒体腺嘌呤核苷酸转运酶（ANT），并最终引发细胞凋亡。
②第2代：是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，这些药物抑制骨吸收的体外活性要强于第1代药物。
③第3代：为具有杂环结构的含氮双膦酸盐唑来膦酸和不含环状结构含氮的伊班膦酸，作用强度和疗效比第2代进一步提高。第二、三代的双膦酸盐其效力比第一代双膦酸盐高10-倍，并显示可通过甲羟戊酸途径抑制骨吸收。该途径是异戊二烯化所必需的，其导致法尼基或香叶基香叶基部分转移至靶蛋白，如Rho、Rac、Ras或Rab，这对于细胞骨架组织和细胞形态很重要。如果没有异戊二烯化，破骨细胞的活性就会降低，并发生凋亡。
4.适应证：
①骨质疏松症；②骨痛；③高钙血症；④治疗和预防SRE（骨相关事件）。
5.双膦酸盐与乳腺癌患者的关系
（1）哪些原发性乳腺癌患者应接受双膦酸盐治疗？
所有绝经后的乳腺癌患者讨论是否要进行双膦酸盐的辅助治疗，无论其激素受体（HR）和人表皮生长因子2（HER2）状态如何，均可接受双膦酸盐辅助治疗。
（2）哪些双膦酸盐被推荐用于乳腺癌辅助治疗（未发生骨转移时），最佳的剂量、给药持续时间、开始治疗的时间和途径（静脉内或口服）是什么？
①开始治疗时间：根据加拿大安大略省卫生厅癌症治疗中心(OH(CCO))和美国临床肿瘤学会(ASCO)的指南最新版本的建议：
专家组支持尽早开始双膦酸盐治疗。许多研究在确定性手术后3个月内或在完成辅助化疗后2个月内开始使用双膦酸盐；这是一个共识建议。
②治疗方案：按字母顺序列出的具有最有力支持数据的治疗方案包括：
●口服氯膦酸盐（每天毫克，持续2-3年）
●口服伊班膦酸盐（每天50毫克，持续3年）
●唑来膦酸（根据临床研究推荐的给药方案包括选择每6个月一次给药4mg，持续3年或每3个月一次给药4mg，持续2年）
需要注意的是，在选择双膦酸盐辅助治疗时应考虑患者偏好。除此之外，目前双膦酸盐辅助治疗的选择可能会因患者所在地区受到药物可及性的限制。
（3）发生骨转移后，骨改良药物的推荐、最佳的剂量、给药持续时间和途径是什么？
目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的在于降低SRE的发生率。临床研究证实，双膦酸盐类药物可以有效地治疗乳腺癌的骨转移。基于英国国立临床规范研究所（NICE）的建议，这类药物已经和正在被广泛地用于治疗晚期乳腺癌的骨并发症。
临床研究证明，双膦酸盐可以预防乳腺癌骨转移患者发生SRE。所以乳腺癌骨转移，如果预期生存时间大于或等于3个月，且血肌酐低于30mg/L，在给予治疗病情所需的化疗药物和内分泌治疗的同时，应及时给予双膦酸盐治疗。
①骨改良药物的推荐选择：如图所示，发生骨转移后，骨改良药物推荐排序是：唑来膦酸＞地舒单抗＞伊班膦酸＞负荷剂量伊班膦酸＞帕米膦酸二钠＞氯膦酸二钠。
图为CSCO乳腺癌诊疗指南
②最佳的剂量、给药持续时间和途径：
1)唑来膦酸：4mg，静脉滴注15分钟，每3-4周注射1次。对于骨转移病变稳定者，连用2年后可改为每3个月1次。
2)地舒单抗：mg,皮下注射治疗，每4周给药1次。
3)伊班膦酸：6mg，静脉滴注2小时，每3-4周注射1次。
4）负荷剂量伊班膦酸:对疼痛较重急需改善生活质量者，可采用负荷剂量伊班膦酸，6mg/d,连续3天静脉滴注，以后每3-4周1次的常规用法。
5)帕米膦酸二钠：60-90mg,静脉滴注，输注时间2小时，每3~4周用药1次。
6)氯膦酸二钠：口服mgd,或静脉滴注氯膦酸二钠mg(分为3-5日)，每3-4周1次。
总的来说，在乳腺癌骨转移全身系统性治疗基础上加用唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠或地诺单抗每个月1次。对于病情稳定者，连用12次后可每3个月1次。
（4）双膦酸盐的注意事项
①在使用双膦酸盐类药物前，应该检测患者血清电解质水平，重点
