近年来，有关炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）诊治的研究进展较快，IBD的诊治水平有了很大提高。一方面由于炎症性肠病的复杂性，另一方面多个单中心的数据提示我国炎症性肠病的发病率逐年上升，如何提高诊断准确性依然是我国炎症性肠病专科医师所面临的严峻问题。
诊断的难点
无论是溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis，UC），还是克罗恩病（Crohn’sdisease，CD），目前皆缺乏诊断的金标准，都需要结合临床表现、内镜下表现、影像学和病理组织学进行综合分析。UC和CD的诊断要点可以参考广州共识意见。然而临床实践中碰到的问题远为复杂，误诊率相当高。国内文献报道，由于IBD的诊断难度，UC和CD的漏诊率分别为32.1%和60.4%。可见UC的诊断相对简单些，而CD的诊断难点较多。在此文中将就诊断过程中遇到的部分难点进行阐释。
UC合并机会性感染
IBD患者本身的免疫功能存在紊乱，较正常人而言更易感染肠道侵袭性的病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等，而感染病毒后IBD的病情则会加重。因此在IBD治疗效果不佳尤其是治疗过程中病情突然恶化时，需高度警惕某些病毒感染的可能性。从以往的报道来看，UC患者中CMV感染率为4.6%～13.0%，值得注意的是激素抵抗型UC患者中检出率（25%）远远高于激素治疗有效的UC患者（2.5%）。CMV感染在CD患者中的发病率比在UC中低得多。目前广泛应用于临床检测的方法为免疫学方法。正常人感染CMV后，CMV-IgG可长期存在，而病毒转阴后CMV-IgM恢复正常，故CMV-IgM阳性或CMV-IgG由阴性转为阳性，或IgG滴度于病程中呈4倍以上升高才能提示CMV活动感染。然而对于存在免疫功能缺陷或应用免疫抑制剂的患者，其阳性检出率受到影响。如发现肠镜下有片状浸润、渗出、弥漫性黏膜水肿、边界清楚的深溃疡等特征，结合临床症状高度怀疑存在CMV感染时，也可考虑诊断性抗病毒治疗。
另外长期应用抗生素将增加炎症性肠病患者感染难辨梭状杆菌（梭菌）的风险，激素和免疫抑制剂是炎症性肠病患者感染梭菌的另一危险因素。Jodorkovsky等研究显示，61%的溃疡性结肠炎患者长期使用抗生素后感染了梭菌。另一个对照研究显示，57.2%的溃疡性结肠炎合并梭菌感染者在发病前6个月曾接受过抗生素治疗。Schneeweiss等关于UC的队列研究表明，皮质醇与免疫调节剂合用导致梭菌感染风险增加3倍，单独使用皮质醇则增加2.5倍。炎症性肠病患者合并梭菌感染后原发病即有可能出现不同程度的恶化，可从原来的缓解状态突然复发，也可表现为原有症状加重，严重者甚至出现伪膜性结肠炎，危及生命。50%单纯梭菌感染的患者内镜下可见伪膜形成，但在炎症性肠病合并梭菌感染者中却少见。检测方法包括聚合酶链反应（PCR）技术、细胞毒素中和试验（CTN）、酶联免疫法（ELISA法）、乳胶凝集法和粪便培养等。
鉴别纤维性狭窄和炎症性狭窄
UC以直肠和结肠的浅表性、非特异性炎症病变为主，肠壁纤维化一般只限于黏膜下层，而CD以肠道透壁性炎症为特征，导致大量ECM的异常沉淀，从而导致肠壁各解剖层均发生纤维化而产生纤维化性狭窄，并最终导致肠梗阻。CD的急性期可能伴有充血水肿，加重原有的狭窄。如何鉴别纤维性狭窄还是炎症性狭窄将影响着患者治疗方式的选择。因为CD的大部分治疗药物都不可逆转已引的肠壁纤维化反应，从而大部分患者需要选择外科手术或者内镜治疗。临床症状和血清学指标往往难以鉴别狭窄的性质，而CT肠道成像对明确狭窄的性质存在一定价值。小肠CT肠道成像中的纤维性狭窄表现主要包括缺乏黏膜强化的狭窄（由于纤维化和胶原沉积）、黏膜下层脂肪沉积和纤维脂肪增生等。炎症性狭窄主要表现为黏膜强化，肠壁增厚更加明显。有时在同一患者，甚至同一肠段中，炎症性狭窄和纤维性狭窄可以共存。目前磁共振肠道成像也越来越多地用于鉴别纤维性狭窄和炎症性狭窄。
鉴别诊断的难点
肠结核UC与肠结核鉴别一般比较容易，然而肠结核（ITB）临床表现酷似CD，临床上常难以区分，因此克罗恩病与肠结核常常困扰着临床医师。一般说来，肠结核的结核中毒症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦等可以比较明显，并多有肠外结核病，如肺结核，肠穿孔和肠出血也相对较少见。肠结核和克罗恩病好发部位相似，回盲瓣和（或）盲肠受累多考虑肠结核，单纯累及回肠多见于克罗恩病。肠镜下两者表现也存在不同，肠结核溃疡常呈环形，克罗恩病多为纵行溃疡、裂隙状溃疡、卵石征和节段性。影像学显示肠结核的淋巴结常常大于1.5cm，约1/3有中心坏死，而在克罗恩病患者中的淋巴结大于1cm就要怀疑恶性淋巴瘤。组织病理学的检查较有价值，CD的特征之一是非干酪样肉芽肿，而肠结核则是干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性，但缺点是两者的检出率均较低。即使如此，ITB的肉芽肿数目更多且位置多在固有层，CD的肉芽肿数目少且位置多在黏膜下层。血清学检查包括结核杆菌培养、抗体检测和结核杆菌DNA检测。这些方法虽然特异性较高，但敏感性差，20%～50%的结核杆菌感染者呈阳性反应。近年来，针对结核杆菌特异性蛋白的T细胞了γ-干扰素（IFN）释放试验（IGRA）已被普遍用于结核杆菌感染的诊断。IGRA对活动性结核和潜伏结核均具有较高敏感性，适用于ITB和CD的鉴别诊断及生物制剂应用前后潜伏结核的检出。其阴性预测值和准确度高达94.2%和76.5%，敏感度和特异度达87.5%和86.0%。但须注意，IGRA不同方法之间可能有差异，此外，IGRA还受机体免疫状态的影响。奥地利学者研究显示，应用免疫抑制剂硫唑嘌呤（尤其是应用两种以上免疫抑制剂）可显著降低IGRA水平，继而影响IGRA的阳性率。因此，在临床应用时要予以重视。若两者鉴别有困难，可先试行抗结核8～12周，如果临床和内镜表现均有明显改善，则支持结核的诊断。或者手术探查，取病变肠段及周围多个肠系膜淋巴结行组织病理学检查。
肠淋巴瘤原发性肠淋巴瘤（primarysmallintestinallymphoma，PSIL）的发病率较低，临床表现缺乏特异性，主要表现为肠道溃疡，好发于回肠末端，与克罗恩病（CD）的鉴别诊断较困难。原发性肠淋巴瘤好发于中青年，男性多于女性，更换为病程长短不一，B细胞型淋巴瘤五年生存期约为70%，而T细胞淋巴瘤仅为20%。消化道表现以腹痛（70%～80%）、腹块（50%～72%）比CD多见，全身表现发热、消瘦、贫血等，肠外表现及肛周病变少。PSIL大多数为非霍奇金淋巴瘤，临床上以B细胞淋巴瘤多见，T细胞淋巴瘤少见。B细胞淋巴瘤多见发热，肠穿孔少见，而T细胞淋巴瘤肠穿孔发生率高，故T细胞淋巴瘤比B细胞淋巴瘤临床症状重，诊断困难大。PSIL并不伴发肠壁纤维组织增生，故回盲瓣病变少见，内镜下多表现为隆起性病变，单一部位受累占60.9%，PSIL肿瘤沿着黏膜固有层或黏膜下生长使黏膜皱襞消失，肠壁呈结节性或向心性增厚，可形成肿块状或息肉型，肿块大而形状不规则，边界清楚，大的肿块上可出现溃疡，形成“牛眼征”，溃疡形态不规则，溃疡周边呈结节状，活检时组织硬，很少PSIL表现为节段性、多发溃疡，如果出现这种表现极易误诊为克罗恩病等。PSIL的确诊主要依靠病理学及免疫组化，目前无血清学标志物用于临床诊断，但血清CA、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白（β2-MG）等对其预后分析有意义。肠系膜淋巴结大小对二者的鉴别也有一定意义，CD患者的肠系膜淋巴结肿大多在3～8mm，＞1.0cm多数为恶性肿瘤所致。病理组织活检是确诊依据，反复、多块、深取的活检对确诊尤为重要。有时在小肠的某些病变难以取得活检标本时，需要借助手术取得标本。
感染性肠炎在欠发达国家，阿米巴肠炎、志贺杆菌感染、沙门菌感染等流行率较高。然而急性感染性肠炎患者中可有半数粪便常规培养病原学阴性，此时与初发型UC鉴别有困难。鉴别的关键是随访，对这类病例一般暂不诊断为UC，一般亦不宜使用激素治疗。急性感染性肠炎有自限性。另外目前限于技术和经验等众多因素，我们对于特殊感染性肠炎，譬如耶尔森菌、组织胞浆菌等认识尚不足。耶尔森菌肠炎是由小肠结肠炎耶尔森菌或假性结核耶尔森菌感染所致的急慢性肠道炎性疾病，其病变可累及胃肠道的任何部位，但最常累及末端回肠和肠系膜淋巴结。临床表现和CD相似，病理检查无纵行溃疡、鹅卵石征、上皮样肉芽肿和淋巴细胞聚集，但其病程一般持续1～3周，其诊断依赖于粪便或体液的培养。病原学检查阳性等可与CD鉴别。实时定量PCR反应对粪便中小肠结肠炎耶尔森菌具有高度特异，与培养鉴定方法有很好的吻合性，且方便快捷，可用于临床检测。组织胞浆菌单独累及胃肠道少见，好发部位是回盲部，临床表现为发热、腹泻、腹痛、消化道出血或肝脾肿大等，还可以表现为穿孔、梗阻或口咽部溃疡。病理学检查和组织块的真菌培养常用于诊断。
中国面临的问题
小肠单独受累型CD检出率低从克罗恩病患者的累及部位分布来看，20%的CD患者局限于结肠，50%患者为回结肠型，还有30%的患者局限于小肠。如常规结肠镜进入回肠末端可以检出%的UC患者和70%的CD患者。因此对于疑似CD的患者，进入回肠末端显得尤为重要，否则漏诊率很高。CD的诊断难点主要是仅累及小肠型。目前CTE或MRE是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。对存在肠腔狭窄型、存在瘘管、脓肿、炎症性包块的CD患者可选择影像学检查。胶囊内镜和双气囊小肠镜的结合成为诊断小肠型CD的新方法。胶囊内镜的优点是非侵袭性和无痛苦；其缺点是价格昂贵、可控性差、存在图像捕捉盲区和遗漏、无法活检，特别是易嵌顿在狭窄处。双气囊小肠镜通过经口与经肛两种进镜方式相结合能够完成全消化道的检查，并可行病理组织活检。其缺点在于侵袭性，难度大、时间较长。就目前我国而言，开展小肠检查的医疗单位有限，实施小肠镜检查的单位更是少之又少。由此导致仅累及小肠型的CD很容易发生遗漏，这也是我国目前CD漏诊率高的原因之一，因此普及小肠影像学检查对提高我国CD的诊断率意义重大。
首发症状认识不足UC的临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；CD的临床表现为腹泻、腹痛、体重减轻等。两者都可以伴有皮肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。除了腹痛腹泻等非特异性症状外，当出现生长发育迟缓、瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等）特别是年轻患者，要考虑克罗恩病的可能。需要注意的是少部分CD患者的首诊表现为肛周脓肿和肛周瘘管，其首诊科室往往是肛肠外科，应该提高警惕。
结核人群广泛，鉴别克罗恩病和肠道结核的任务繁重我国是世界上结核疫情非常严重的国家，发病率排名世界第二，占全球所有结核病例的15%左右。据世界卫生组织预测，中国每年确诊的新增结核病例万。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核菌感染人数多、现患肺结核病人多、结核病死亡人数多、农村结核病人多和传染性肺结核病疫情居高不下。因此，结核病防治仍是一项长期艰巨的工作。由于基础人群庞大，鉴别克罗恩病和肠道结核的任务繁重，同时是否伴有潜伏性结核感染影响着治疗的抉择，也要及时识别。故需结合病史、临床表现、实验室检查、内镜表现、组织病理学等检查做出综合分析，若一时难以鉴别，可先行抗结核治疗，并密切随访。
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