耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）是临床常见耐药菌。一项国际多中心观察性队列研究发现，37%社区获得性肺炎患者病原体培养阳性；其中金黄色葡萄球菌占所有分离菌株16%，而MRSA检出率约占金黄色葡萄球菌的一半（占所有分离菌株的8.1%）[1]。另一项来自欧盟和欧洲经济区的调查性研究显示，MRSA感染占所有耐药性细菌感染归因病死率第2位和耐药革兰阳性菌感染归因病死率第1位，且耐药性细菌疾病经济负担呈逐年增加趋势[2]。MRSA可导致皮肤软组织化脓性感染、肺炎、血流感染、感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）、化脓性关节炎、骨髓炎等感染性疾病。MRSA所致血流感染由于发病率和病死率居高不下，备受临床医师高度重视。美国一项调查显示，血流感染中金黄色葡萄球菌菌血症最常见，占23%；病死率最高，约30%[3]。MRSA是金黄色葡萄球菌血流感染病死率的独立危险因素[4]。因此，MRSA所致血流感染是临床医师亟需警惕和必须面对的难题。本文就MRSA所致血流感染若干相关的热点问题加以讨论，以深化对MRSA血流感染的认识，理清其防治思路。
一、
MRSA血流感染分类
MRSA血流感染依据不同标准有不同分类。（1）按照发病场所，分为社区获得性、医院获得性血流感染。社区、医院获得性MRSA血流感染大约各占1/3[5]。（2）依据病原体来源是否与其他部位感染的病原体相关，分为原发性血流感染和继发性血流感染[3]。继发性血流感染最常见的来源有肺部、腹腔、泌尿生殖道等，亦常见由血管内导管入血。（3）按照血流感染复杂程度分为非复杂和复杂金黄色葡萄球菌血流感染[5,6]。非复杂金黄色葡萄球菌血流感染指金黄色葡萄球菌血流感染合并下列情况：血管内导管来源感染在5d内移除导管，最初阳性血培养在24~72h后转为阴性，最初阳性血培养72h内体温降至正常，超声心动图无IE证据，无迁移性感染症状或体征，无血管内假体装置或心脏植入装置。复杂金黄色葡萄球菌血流感染指金黄色葡萄球菌血流感染存在以下任何一种情况：金黄色葡萄球菌血培养反复阳性，或存在持续发热，或超声心动图发现有IE，或存在转移性感染的证据。非复杂和复杂金黄色葡萄球菌血流感染在病情严重程度、抗生素疗程和预后均有所不同[3]。
二、
MRSA血流感染发病机制
致病微生物在皮肤、黏膜等屏障功能破坏的情况下，突破机体局部免疫防御功能，移位入血，随血液循环至全身，导致血流感染。
（一）金黄色葡萄球菌入血
病原体突破皮肤、黏膜屏障入血是血流感染常见的路径。正常情况下，部分健康人可有金黄色葡萄球菌定植于皮肤及与外界相通的腔道中，如鼻前庭黏膜，偶尔寄居于口咽部、肠道、阴道等[7]。定植的金黄色葡萄球菌在受损的皮肤黏膜引起局部感染，如疖、痈、蜂窝织炎、伤口感染、肺部感染等。金黄色葡萄球菌可通过多种机制逃避机体固有免疫应答反应，并通过分泌毒素如Hla毒素等溶解、破坏内皮细胞、上皮细胞和免疫细胞，导致局部感染未能及时控制，金黄色葡萄球菌在局部扩散，突破毛细血管内皮屏障、肺泡膜屏障等，进入血流[7]。金黄色葡萄球菌也是导管相关血流感染常见致病菌，入血机制也已明确[8]：（1）多数情况下是穿刺时或置管后皮肤表面的细菌沿导管外壁侵入皮下组织及血管；（2）其次是病原体自血管导管与外界的接头处沿导管内壁进入血流；（3）极个别情况是由金黄色葡萄球菌污染的液体和药物直接输入体内所致。
（二）随血循环播散
金黄色葡萄球菌在血液中可以呈多种形式存在[7,9]：（1）单个细菌以游离形式随血流循环。（2）金黄色葡萄球菌合成、分泌凝固酶和血管性血友病因子结合蛋白，在血液中凝血酶原和纤维蛋白原作用下，转化为纤维蛋白，包裹在菌体表面，形成金黄色葡萄球菌-纤维蛋白凝聚物随血液循环，防止吞噬细胞吞噬。（3）血液中中性粒细胞等吞噬细胞可吞噬金黄色葡萄球菌。血液中存在强大的免疫防御功能，多数情况下可有效清除病原微生物。如中性粒细胞吞噬金黄色葡萄球菌后，通过活性氧、活性氮、蛋白酶、防御素、中性粒细胞胞外诱捕网等杀灭细菌，或在补体等调理下，清除细菌[7]。（4）金黄色葡萄球菌随血流经网状内皮系统时，被单核巨噬细胞等吞噬、清除。如绝大部分金黄色葡萄球菌可被肝巨噬细胞（又称库普弗细胞）扣留、吞噬及清除[9]。（5）金黄色葡萄球菌还可黏附于血管内异物，如血管内导管可作为异物迅速被纤维蛋白原、纤连蛋白等包裹，金黄色葡萄球菌可识别、黏附这些成分，进而产生糖萼等，黏附更为牢固[7]。当然，如果细菌数量少，被机体免疫系统有效清除，则金黄色葡萄球菌菌血症呈自限性，不会导致全身性感染；当细菌在血液中大量生存、增殖、播散，则开始全身性感染进程[10]。循环中金黄色葡萄球菌可与吞噬细胞等靶细胞表面相应受体结合，通过病原体相关分子模式-模式识别受体信号通路，合成、分泌大量细胞因子，如白介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α等，引起全身性感染表现。
（三）形成迁徙性感染灶
入血的金黄色葡萄球菌随血流循环播散全身，可再次突破毛细血管内皮至组织器官，形成迁徙性感染灶。金黄色葡萄球菌通过多种机制播散、迁移至组织器官[7]：（1）血循环中的金黄色葡萄球菌可直接识别损伤血管内皮和通过黏附分子-黏附分子受体机制识别内皮表面的血小板-纤维蛋白微血栓，向远隔部位器官或组织播散。如金黄色葡萄球菌表面纤连蛋白结合蛋白A和纤连蛋白结合蛋白B可与纤维连接蛋白结合，与血管内皮细胞表面的整合素α5β1相互作用，从而跨内皮细胞迁移。（2）金黄色葡萄球菌通过血浆凝固酶/血管性血友病因子结合蛋白和丛生因子A介导的蛋白凝集作用诱导纤维蛋白血栓形成，并与血管内皮细胞表面血管性血友病因子结合，产生超大型血管性血友病因子聚合物。（3）金黄色葡萄球菌分泌Hla毒素与内皮细胞解整合素金属蛋白酶10受体结合，破坏血管内皮的生理屏障功能。（4）通过"特洛伊木马"机制进入组织。金黄色葡萄球菌通常认为是胞外菌，最近证据显示可能也是胞内菌，且可以类似"特洛伊木马"机制播散，即金黄色葡萄球菌主要在中性粒细胞胞内，随中性粒细胞渗出血管至组织[11]。
三、
