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口腔颌面部感染
本部分热门考点
本单元内容十分重要，需掌握的重点如下：①概论中的解剖特点和感染途径，每年必考；②治疗原则，结合病例出题；③冠周炎病因、临床表现及治疗全面掌握；④间隙感染要了解各间隙的范围，分析理解；⑤骨髓炎要求掌握各型骨髓炎的病因、临床特点及治疗；⑥疖痈是考试的重点，需要认真仔细掌握，其他内容适当了解。总体来说，本单元出题很多，许多内容趋向综合性，考生认真分析加以掌握。一、概论1．解剖生理特点与感染的关系（1）通过口腔和鼻腔与外界相通。（2）特殊解剖结构和温度、湿度适合细菌寄居。（3）牙和牙周的特殊结构。（4）颜面及颌骨周围存在较多间隙和筋膜，易于蔓延。（5）血液循环丰富，静脉无瓣膜，形成危险三角（鼻根至两侧口角区域）。（6）面颈部有丰富淋巴结。2．常见致病菌及感染途径金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。①牙源性（主要来源）；②腺源性（淋巴结）；③损伤性；④血源性；⑤医源性。3．临床表现（1）局部症状①急性期：红肿热痛和功能障碍，引流区淋巴结肿痛，可形成脓肿，不同细菌脓液不同。②慢性期：局部炎性浸润块，出现不同程度的功能障碍。可能有开口受限或长期排脓的瘘口。（2）全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退，严重可发生中毒性休克。4．诊断与鉴别诊断（1）诊断炎症初期，感染区红、肿、热、痛是主要表现，也是诊断的基本依据。炎症局限形成脓肿后，浅表脓肿波动感是诊断脓肿主要特征。深部脓肿，则有压痛点并形成凹陷性水肿。（2）鉴别诊断：可采用穿刺法或借助B超、CT等辅助检查。5．治疗原则（1）局部治疗：保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，急性期局部外敷。（2）手术治疗①脓肿切开引流切开引流目的：使脓液和腐败物迅速排出体外以消炎解毒；解除局部疼痛、肿胀及张力，防止发生窒息；颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环。切开引流指征：搏动性跳痛，炎性肿胀明显，触诊压痛点、波动感，凹陷性水肿，深部穿刺有脓液；抗生素控制感染无效，出现全身中毒症状者；儿童颌周蜂窝织炎，出现呼吸困难或吞咽困难；结核性淋巴结炎，抗结核治疗无效出现寒性脓肿。切开引流要求：切口位置在低位，便于自然引流；切口在瘢痕隐蔽位置，长度以保证引流通畅为准则，首选口内引流，颜面部要顺皮纹切开；切开至黏膜下或皮下即可，血管钳钝性分离至脓腔；手术操作准确轻柔，严禁在危险三角挤压。②清除病灶：炎症好转，注意清除病灶，拔出病灶牙，清除死骨。（3）全身治疗：支持治疗并有针对性地给予抗菌药物。二、下颌智齿冠周炎1．概念智齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。2．病因智齿阻生；牙冠为龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌容易嵌塞其内；咀嚼时易损伤龈瓣，形成溃疡；机体抵抗力下降时，细菌毒力增强。3．临床表现 初期无明显反应，自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时加剧，病情继续发展，局部呈自发性跳痛或沿耳颞神经放射性痛，炎症侵及咀嚼肌可引起张口受限甚至“牙关紧闭”，患牙龈袋有咸味分泌物流出。可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。扩散途径：（1）磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，穿破骨膜发生皮下脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘。（2）下颌骨外斜线向前的下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。（3）沿下颌支外侧或内侧向后扩散，引起咬肌、翼下颌间隙感染。4．治疗①局部冲洗；②选择抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流术；④冠周龈瓣切除术；⑤下颌智齿拔除术。三、间隙感染1．概念口腔颌面部间隙感染均为继发性，常见为牙源性或腺源性感染扩散所致。多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。2．眶下间隙感染界限：上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。来源：感染多来源上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙根尖炎症和牙槽脓肿。表现：肿胀区皮肤发红、张力增大、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。感染形成眶内蜂窝织炎，并发海绵窦血栓性静脉炎。治疗：局部外敷，脓肿形成切开引流，常在口内上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处做切口。3．咬肌间隙感染界限：前界为咬肌前缘，后界为下颌支后缘，上平颧弓下缘，下以咬肌在下颌支附着为界。来源：下颌智齿冠周炎，下颌磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等。表现：典型症状为以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张口受限。治疗：全身应用抗生素，局部外敷，脓肿形成，切开引流，一般口外切口（下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm）。4．翼下颌间隙感染界限：前界为颞肌及颊肌，后界为腮腺鞘，上界为翼外肌下缘，下界为翼内肌附着于下颌支处，呈底在上、尖在下的三角形。来源：常见下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎扩散所致。表现：先有牙痛史，后张口受限、咀嚼和吞咽疼痛，口腔检查见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧轻度肿胀、深压痛。向邻近间隙（颞下、咽旁、下颌下、颌下）扩散。治疗：初期全身用足量抗生素，口内切口下颌支前缘稍内侧（翼下颌皱襞稍外侧）做纵行切口2～3cm，口外切口，与咬肌间隙切口类似。5．颞下间隙感染界限：颞骨下方，颅中窝低。来源：从相邻间隙如翼下颌间隙感染扩散而来，也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉带入，或由上颌磨牙根周感染及拔牙后感染引起。表现：深压痛，伴张口受限，常存在相邻间隙感染。向颅内扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎治疗：大剂量抗生素治疗，口内在上颌结节外侧前庭黏膜转折处切开，口外沿下颌角下做弧形切口。6．下颌下间隙感染界限：下颌下三角内，有下颌下腺、下颌下淋巴结、面动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经。来源：多见下颌智齿冠周炎或下颌下淋巴结炎扩散。表现：早期表现下颌下淋巴结炎，后期下颌下蜂窝织炎，出现下颌下三角肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿，脓肿形成可有波动。易向舌下间隙扩散，伴口底后份肿胀，吞咽不适等。治疗：一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌骨下缘平行切口。7．颊间隙感染界限：上界为颧骨下缘，下界为下颌骨下缘，前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘的连线，后界浅面相当于咬肌前缘，深面为翼下颌韧带。来源：上下磨牙根尖周病变。表现：感染常见于上下颌磨牙根尖脓肿或牙槽脓肿侵入颊间隙。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速。治疗：口内切口在低位，即口腔前庭、下颌龈颊沟之上切开。广泛颊间隙感染应从下颌骨下缘以下1～2cm处做平行于下颌骨下缘的切口。8．颞间隙感染界限：位于颞区。来源：常由其他间隙扩散引起。表现：仅局限于颞部或同时有腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等广泛肿胀。凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度张口受限。治疗：浅部在颞部发际内单个皮肤切口，深部脓肿可做两个以上与颞肌纤维同向切口，疑有颧骨骨髓炎，沿颞肌附着做弧形切口。9．咽旁间隙感染界限：前界翼下颌韧带及下颌下腺上缘，后为椎前筋膜。与翼下颌、颞下、舌下、下颌下及咽后间隙相通。来源：多为牙源性感染。表现：咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，腭垂被推向健侧。穿刺经口内翼下颌皱襞内侧进入咽上缩肌与翼内肌之间，可以确诊。治疗：口内在翼下颌皱襞内侧纵行切开，口外以下颌角为中心，距下颌骨下缘2cm做5cm长弧形切口。10．口底多间隙感染界限：双侧下颌下、舌下及颏下间隙同时受累。来源：下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎、下颌下腺炎、淋巴结炎、扁桃体炎、口底软组织和骨损伤。表现：软组织广泛水肿，肿胀区皮肤紫红色、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性。发展有波动感，捻发音，切开有大量咖啡色、稀薄、恶臭混有气泡液体。舌体被抬高，出现呼吸困难，“三凹”征，全身症状严重。治疗：足量抗生素，全身支持治疗，有呼吸困难或窒息症状应气管切开，早期切开引流，采用倒T形切口。四、化脓性颌骨骨髓炎1．概念多发青壮年，男性多于女性，化脓性最多见，主要发生于下颌骨。2．病因与分类主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌等，混合菌感染。感染途径主要为：①牙源性感染（最多见）；②损伤性感染；③血源性感染，多见于儿童。类型主要有：中央性颌骨骨髓炎、边缘性颌骨骨髓炎。3．临床表现（1）中央性颌骨骨髓炎：急性期全身症状较重，局部症状初期病变区牙痛，向三叉神经分支区域放射，受累牙松动，伸长感，牙龈充血，骨板破坏，脓液从口腔或皮肤黏膜破溃。大多发生下颌骨，出现下唇麻木，张口受限。上颌骨少见。2周转慢性，出现死骨形成和分离，下颌骨病理性骨折，咬合错乱。儿童患病恒牙不能正常萌出，咬合错乱，面部畸形。（2）边缘性颌骨骨髓炎：好发下颌支和下颌角处。常在颌周间隙感染基础上发生，急性期与颌周间隙感染类似，慢性期腮腺咬肌区肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动。分型：①增生型：骨密质增生，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。②溶解破坏型：骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成蜡样骨质，有小块死骨形成。4．诊断（1）急性依据：全身及局部症状明显，病原牙及相邻牙叩痛、松动、牙周溢脓，患侧下唇麻木。（2）慢性依据：瘘管形成和溢脓，排出小死骨片，骨面粗糙，全身症状不明显。5．治疗原则（1）急性治疗与一般急性炎症相同，注意全身支持及药物治疗，必要时手术治疗。（2）慢性治疗必须用手术去除已形成的死骨和病灶。五、新生儿颌骨骨髓炎1．概念发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎。多发生于上颌骨，下颌骨罕见。2．病因血源性为主，感染细菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌。3．临床表现发病突然，全身高热、寒战、脉快，啼哭、烦躁不安，甚至呕吐，重者出现败血症而出现昏睡、意识不清以及休克症状。局部症状早期面部、眶下皮肤红肿，以后发展为眶周蜂窝织炎。感染很快波及上牙槽突而出现上牙龈及硬腭黏膜红肿，感染出现骨膜下脓肿、皮下脓肿或破溃形成脓瘘。一般很少形成大块死骨，常形成颗粒状死骨。上颌乳牙萌出受影响，上颌骨及牙颌系统发育障碍，面部畸形。4．诊断根据临床表现作出诊断。5．治疗原则首先大量使用抗生素，一旦眶周、牙槽突或腭部形成脓肿要及时切开引流。换药时最好用青霉素等抗生素冲洗。转入慢性期，不急于进行死骨清除术。牙胚未感染要尽量保留。治愈后的面部及眶周瘢痕及塌陷畸形，适当时行二期整复手术。六、放射性颌骨坏死1．概念头颈部恶性肿瘤放射治疗后颌骨继发感染，形成放射性颌骨坏死。2．病因射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护有关。口腔软组织对射线平均耐受量为6～8周内给予60～80Gy。3．临床表现病程发展缓慢，发病初期持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，牙槽突、颌骨骨面暴露，呈黑褐色，继发性感染露出骨面的部位长期溢脓，发生于下颌支可造成牙关紧闭，死骨与正常骨常常界限不清。易形成口腔颌面部洞穿性缺损。4．诊断根据病因及临床表现确诊。5．治疗原则治疗考虑全身治疗和局部治疗。全身治疗主要应用抗菌药物控制感染，加强营养，高压氧治疗以待死骨分离。局部治疗在死骨未分离前每天用低浓度过氧化氢或抗生素冲洗，露出的死骨逐步咬除。死骨形成后，形死骨摘除术。6．预防关键在于根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位来确定指征，考虑剂量的正确选择。（1）放疗前准备，常规牙周洁治，病灶牙处理，放射前取出金属义齿。（2）放疗过程中，溃疡局部涂抗生素软膏，非照射区用屏障物保护之。（3）放疗后发生牙源性炎症，尽量减少手术损伤，术前术后均使用抗生素。七、面部疖痈1．概念单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症者称疖，病变局限于皮肤浅层；相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈。2．临床表现（1）疖：初期为皮肤上红、肿、热、痛小硬结，呈锥形隆起，2～3d硬结顶出现黄白色脓头，周围红色硬盘，自觉局部瘙痒、烧灼感及跳痛，脓头破溃或顶端形成脓栓，创口自然愈合。（2）痈：好发唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。迅速增大紫红色炎性浸润块，皮肤出现多数黄白色脓头，坏死组织溶解排出后可形成多数蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织则呈弥散性水肿，唇部肿胀，疼痛，张口受限。全身中毒症状明显。3．并发症由于疖痈病原菌毒力较强，上唇与鼻部“危险三角”内静脉无瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性活动。容易出现海绵窦血栓性静脉炎，败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。4．治疗炎症早期局部治疗为主，避免挤压，挑刺，热敷或石炭酸、硝酸银烧灼。疖初期可用碘酊涂搽局部，保持局部清洁，痈用高渗盐水持续湿敷，促进软化穿破。脓栓一时难以排出可用镊子钳出。全身给抗菌药物，重症病人应加强全身支持疗法。八、面颈部淋巴结炎1．病因化脓性淋巴结炎继发于牙源性及口腔感染多见，小儿多由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。结核性淋巴结炎来源于结核杆菌感染，一般有结核病史。化脓性细菌（葡萄球菌及链球菌等）引起的化脓性淋巴结炎。2．临床表现（1）化脓性淋巴结炎：急性淋巴结炎由浆液性向化脓性转化，浆液性局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛，淋巴结尚可移动，边界清楚，全身反应甚微。化脓后侵及周围软组织出现炎性浸润块，淋巴结与周围组织粘连，不能移动。脓肿形成时，皮肤有局部明显压痛点及凹陷性水肿，全身反应重。慢性淋巴结炎表现为增殖性过程。临床淋巴结内结缔组织增生形成微痛硬结，淋巴结活动、有压痛，全身无明显症状。（2）结核性淋巴结炎：常见于儿童和青年，轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状，重者伴有全身结核病症状。最初为成串淋巴结，继续发展，淋巴结中心干酪样坏死，组织溶解液化变软，称为冷脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦或瘘。3．诊断根据病史、临床表现诊断。化脓性淋巴结炎，抽吸物多是淡黄或桃花样黏稠液体。结核性淋巴结炎，冷脓肿稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂干酪样坏死物。4．治疗（1）急性淋巴结炎：多见于幼儿，初期需要休息，全身抗菌药物，局部外敷治疗，已化脓切开引流。（2）慢性淋巴结炎：一般不用治疗，反复发作寻找病灶并清除。（3）结核性淋巴结炎：注意全身治疗，加强营养。潜在冷脓肿可施行穿刺抽脓。九、颌面部特异性感染1．颌面骨结核多血源播散，少年和儿童多见，好发于上颌骨颧骨结合部和下颌支。一般为无症状渐进发展，偶有自发痛和全身低热。软组织弥散性肿胀，其下坚硬的骨性隆起，有压痛，骨质缓慢破坏，侵及软组织可形成冷脓肿，引流口形成经久不愈的瘘道，间或随脓液有小死骨碎块排出。X线表现为边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏，无论是否合并结核病灶，均应进行全身支持、营养疗法和抗结核治疗。2．放线菌病20－45岁男性多见，放线菌进入深层组织而发病，软组织以腮腺咬肌区，颌骨以下颌骨角及下颌支多见。面部软组织患区触诊似板状硬，有压痛，与周围正常组织无明显分界线。肉眼或脓液可查出硫黄颗粒。X线片见多发性骨质破坏的稀疏透光区。病变侵入颌骨中心，形成囊肿样膨胀，称中央性颌骨放线菌病。以抗生素（青霉素、头孢菌素高度敏感）治疗为主，必要时配合手术。3．梅毒苍白螺旋体引起的慢性传染病。可分为后天梅毒和先天梅毒。后天梅毒多在感染后4年出现症状，感染性强。主要表现有口唇下疳、梅毒疹和树胶样肿，可出现鞍状鼻。
先天梅毒口腔黏膜可出现黏膜斑和牙发育异常（哈钦森牙和桑葚状磨牙）。角膜浑浊、神经性耳聋和哈钦森牙被称为先天性梅毒的哈钦森三征。~~~别忘了答题哦~~~
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