应用应用透明质酸进行软组织填充已经成为医疗美容治疗中不可或缺的一部分。这种填充剂可以有效矫治面部皱褶，补充面部容量流失，所以，透明质酸注射的病例数近年来增长迅猛。相应的随之而来的并发症的病例数也越来越多。透明质酸注射后的并发症包括较轻的疼痛、肿胀、淤青，较重的过敏、结节以及严重的局部皮肤坏死、失明等。作者总结了来院处理的临床相关并发症病例，并结合文献回顾进行的分析和总结。
1临床资料应用自年11月至年8月，共处理本院及外院发生透明质酸注射后并发症求美者28例，均为女性，年龄23~51岁。其中血管阻塞2例，局部感染1例，局部过敏9例，填充剂移位3例，结节7例，毛细血管扩张2例，色沉4例。2典型病例与治疗方法2.1血管阻塞
病例一：患者38岁，女性，先后2次应用透明质酸注射填充双侧面中部。第3次注射中，左面中部推注药品约0.1ml时，患者突感异常疼痛，即刻停止注射。见注射区迅速肿胀，皮肤出现沿面动脉远端体表投影走行的青紫色线性改变。按压针孔处，同时沿线性变色区进行反复加压按摩约20分钟，见肿胀停止，颜色改变有所好转。之后每日温水热敷，局部加压按摩，口服阿司匹林mg/d，针孔周围涂抹红霉素软膏。注射后第3天，线性皮肤颜色改变消失，局部红肿有所好转，针孔处出现小面积结痂。注射后第6天，红肿明显减退，结痂区干燥。第10日，局部红肿消失，第16日，结痂脱落，局部轻微色素沉着（图1，图2）。嘱其防晒，1个月后行IPL治疗，最终痊愈，无不良后果。王建病例二：患者29岁，女性，透明质酸隆鼻治疗，在左鼻根与眉交接处注射中，患者突感剧烈疼痛，立即停止注射，见沿左滑车上动脉走行的青紫色线性改变，疼痛明显。局部反复加压按摩，并热敷，约半小时后上述症状有所好转。第2日来院复查时，局部轻微肿胀，线性改变消失，嘱其继续按摩、热敷。注射后1周来院，左侧额部皮肤少量脱屑，无皮肤坏死,局部皮肤微红，注射后第19日来院复诊，皮肤颜色正常。2.2局部感染患者女性，32岁，泪沟处注射透明质酸1个半月后出现右泪沟及面中部红肿，伴全身发热，自行口服抗生素。1周后来院，见局限于泪沟处的红肿压痛，伴波动感。行脓肿切开引流术，连续换药4d，至无脓性分泌物，缝合切口（图4,5,6）。患者预后良好，瘢痕不明显。图1注射后1d；图2.注射后3d；图3注射后16d；图4注射后1.5个月；图5局部切开引流脓液；图6术后9d；2.3局部过敏反应局部过敏反应多见于注射后1~3个月，常在饮酒或食用腥辣食物后发生，多发于泪沟及面中部。表现为不同程度的局部红肿，发病间隔无规律。表现较轻者，口服抗组胺类药品可缓解，肿胀明显者可口服甲基泼尼松龙。反复发作者，局部给予透明质酸酶溶解，彻底清除后未观察到复发。2.4填充剂移位王建患者女性，45岁，外院透明质酸填充颞部后一个月，单侧注射2.5ml，当时注射后效果明显，颞部丰满，之后逐渐凹陷，伴颊部略有增大。因透明质酸吸收时间大于8个月，故注射后出现的明显凹陷不考虑为药物吸收，而考虑为填充剂从颞深脂肪垫与颊脂肪垫连接间隙发生下移。患者拒绝透明质酸酶溶解，颞部深层再次注射填充，每侧1.5ml。颞部形态满意。颊部局部按摩辅以射频治疗，半年后明显好转。2.5局部结节透明质酸注射后引起的局部结节通常发生在注射后1-4周内，表现为局部可见或可触及的质软结节，边界欠清晰。采用局部加压按摩或热敷后可改变其形态，甚至使结节消失。对于表浅可见，体积较大的结节，如结节消失较慢，使用透明质酸酶（1ml透明质酸:80单位透明质酸酶）溶解可较快消失。2.6毛细血管扩张患者女性，23岁，在外院先后用透明质酸进行隆颏治疗5次，来院时颏部皮肤出现条索状蓝色变，按压后颜色减退。采用nm脉冲染料激光治疗后，症状有所改善，患者满意。2.7局部色素沉着王建注射中，血肿明显、吸收较慢的患者易在注射局部形成色素沉着，应用IPL结合激光治疗，可使色素沉着得到较明显的改善。3结果2例血管阻塞患者及时处理后，均未发生皮肤坏死等不良结果。1例感染患者局部病灶得到控制，预后良好。9例过敏患者，其中6例反复发作，应用透明质酸酶溶解后，症状消失，3例偶发患者口服药物后症状有所缓解。3例移位者矫治满意。7例结节患者经按摩或透明质酸酶溶解后，结节基本消失。2例毛细血管扩张及4例色素沉着患者经射频、激光治疗后，得到明显改善，效果满意。4讨论透明质酸注射填充治疗是一种微创治疗手段，尽管技术操作相对简单，方便，但如果没有得到足够的重视，仍然可以发生轻则肿胀、淤青，重则失明、脑栓塞等严重并发症。根据发生时间，早期的并发症包括由于技术因素导致的矫正不足或过度、不对称、局部结节、流涕、皮肤坏死、局部感染、栓塞等，由于注射操作本身引起的疼痛、肿胀、淤青，以及由于填充剂生物学特性导致的局部肿胀。晚期并发症包括由于患者因素导致的过敏反应，由于技术因素导致的填充剂移位，由于注射因素导致的慢性感染、局部色素沉着，以及由于填充剂因素导致的肿胀、毛细血管扩张、肉芽肿等。4.1血管阻塞血管阻塞是透明质酸注射的严重并发症，一旦发生可能导致严重后果。填充剂导致的血管阻塞不能用血管腔内注入填充剂造成阻塞这一单一原因进行解释，因头面部血运丰富，侧支循环发达，单一血管的阻塞不足以造成严重的后果。结合临床病例表现及文献的复习，发现透明质酸造成的血管阻塞原因复杂，常常是多种因素同时存在，包括：①填充剂直接注入血管腔内，造成管腔的阻塞。②针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓进一步影响血运。③填充剂压迫附近血管，使血管管腔缩小甚至闭塞。④局部组织水肿，使附近组织压力增大，组织乏氧。⑤局部出血、血肿，压迫附近组织，影响血运。此外，一些情况还可增加血管阻塞的风险，包括：①注射局部由于瘢痕、创伤或外科手术史所致的解剖变异。②小区域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位。
发生血管阻塞后的临床表现较典型。早期动脉和静脉阻塞的表现有所不同，动脉阻塞后典型的表现为即刻发生的剧烈疼痛和局部苍白，常可见沿血管走行的皮肤颜色改变。如发生血管痉挛，表现为注射局部广泛、均匀的苍白。静脉阻塞后往往表现为注射后数小时或数天内出现的局部皮肤网状、花斑样青紫变外观，呈区域性分布。随着病程的发展，血管阻塞后期可表现为皮肤断层或全层坏死，出现脱屑或形成瘢痕。如栓塞部位在眼动脉的终末分支可造成失明。如栓塞在颅内重要血管可造成构音障碍等脑栓塞并发症。王建一些部位是发生血管阻塞的危险区，需要警惕。眉间区分布着大量滑车上动脉分支，管径细小，分布密集，此区的超量注射易造成整个区域的眉间皮肤坏死。内眦与鼻根交界处存在着鼻背动脉与内眦动脉吻合支，此处的注射需要谨慎。角动脉上鼻支及附近的压迫阻塞易造成鼻背下部和鼻孔上缘的皮肤坏死。面动脉在鼻唇沟起点附近发出鼻外侧动脉，为鼻翼提供血运，此处血管阻塞及鼻翼部分本身的过量填充均可增加鼻翼坏死的风险。眼动脉分支眶上动脉，滑车上动脉以及与眼动脉分支有交通的内眦动脉终末支处的注射，要格外警惕。一旦填充剂注入到血管中，在量大，压力大的情况下易从远端返流到眼动脉的近心端，再从主干流入视网膜动脉，睫后动脉等，造成失明或视野缺失等严重并发症。填充剂导致血管阻塞的预防很重要。要求熟知面部解剖，了解面部重要血管的体表投影及走行层次。要详细询问患者的手术史，外伤史，并进行详细的体格检查。在鼻翼等小区域要避免大剂量及间隔过近的注射。此外，一些学者认为使用钝针头，采用缓慢退针的注射技术及用利多卡因稀释注射药品，可降低并发症发生率。一旦发生血管阻塞，要及时积极治疗。早期的处理原则是立即停止注射，排除注射物，改善血运。具体措施包括：加压按摩，降低局部组织压力。局部热敷，促进小血管扩张。局部应用硝酸甘油软膏按摩，改善血运。使用透明质酸酶溶解是个积极有效的方法。阻塞发生后可口服阿司匹林及抗组胺药物，因阿司匹林有抗炎和抗血小板凝聚的作用，帮助改善微循环。有条件的单位可提供氧疗，增加局部供氧，促进皮肤的上皮化。如注射部位水肿明显并持续，可口服甲基泼尼松龙，减轻水肿压迫。血管阻塞晚期已造成局部组织部分或全部坏死的，其处理原则是保护创面，促进愈合，改善色素沉着。对于缺血组织，发生无菌性脓疱，表皮脱落和肉芽组织者要按照常规伤口治疗护理方式，细心保护，按时换药，直至上皮生长完整。已经形成瘢痕者应采用抗瘢痕治疗，如瘢痕膏，局部药物注射等。对于后期皮肤出现色素沉着者，要注意防晒，并采用激光辅助治疗。4.2局部感染透明质酸注射后发生感染较罕见，表现为早期的蜂窝织炎和晚期的生物膜。早期的蜂窝织炎常常是由于针头不慎将病原菌带入软组织，或者病原菌在皮肤屏障被针头短暂破坏时入侵所导致。有时注射局部皮肤感染，如痤疮感染等也会导致深层的软组织感染。蜂窝织炎临床表现典型，发病较急，一般于注射后1-3天内，出现局部明显的红肿热痛，可伴有全身发热症状，如未及时就诊治疗，炎症范围可扩大，后期出现波动感，形成脓肿，表皮可起泡脱屑。蜂窝织炎的预防原则是要严格无菌操作，包括规范按时的消毒治疗场地，不把注射材料从不同的注射器中推注，不分装注射材料，不用未使用完的注射材料，在机体感染期不进行注射。蜂窝织炎发生早期可口服敏感抗生素，必要时静点。如后期形成脓肿，采用低位切口引流、必要时持续冲洗。可辅以红霉素或金霉素软膏局部涂抹。
生物膜是指紧密黏附于外来植入体表面，并且难以去除的活细菌菌落与细胞外基质的复合体。永久性填充材料容易被生物膜感染，条件是血源性或外来创伤所致的细菌入侵。所以在硅胶等永久性填充材料置入的区域进行注射，形成生物膜的风险很大。生物膜感染表现为慢性的、反复的局部红肿，常发生于注射后数周或数月，在机体感染期及免疫力低下时容易发生。针对于此，在预防上要避免永久性植入物区的注射。围注射期避免口腔治疗及面部外伤史。生物膜感染一旦发生，较难控制，最有效的方法是将植入物和其附着的生物膜一起取出。4.3局部过敏反应发生过敏反应的原因是组织对填充物产生排斥。透明质酸类注射剂极少出现过敏反应,但在泪沟、中面部等特殊区域，维持时间较长的透明质酸类填充剂偶有在注射后数周或数月内出现局部发红、肿胀等表现，酒精、海鲜常为诱发因素。这种红肿可反复发作，间隔不定，口服抗生素、抗过敏药或甲基泼尼松龙等糖皮质激素类药物可缓解，有时也可自行缓解。在注射交联度较大，降解时间较长的透明质酸类注射剂时要仔细询问病史，明确患者的过敏史。避免在同一部位使用不同种类或不同品牌的填充剂。同时泪沟处的填充注射要避免超量。一旦发生以局部红肿为主要表现的过敏反应，可先保守治疗，包括口服抗生素、抗组胺类药物、皮质类固醇激素等，如症状反复，患者难以接受，可用透明质酸酶溶解局部注射药物。4.4填充剂移位透明质酸填充剂粘弹性较佳，一般很少发生移位，但在使用粗长的针头进行大剂量注射时，由于针头在组织内形成通道，所以在填充物受挤压时会沿通道发生移位。此外，在生理解剖间隙，如颞深脂肪垫与颊脂肪垫相连的腔隙中进行注射也有增加填充剂移位的风险。所以在注射中，尽量避免使用粗、长针头进行大剂量的注射。此外，要熟练掌握面部自然解剖腔隙，避免腔隙中的注射。在一些表情丰富的部位注射后，可在注射后数天内用胶布粘贴固定注射位置，避免用力按摩和揉捏，减少面部大幅度表情。一旦发生填充剂移位，可采用局部按摩帮助填充剂复位，无效者考虑透明质酸酶溶解治疗。4.5局部结节透明质酸注射后引起的局部结节通常是由于注射过量或过浅，药物局部聚集产生。一般不会持续增大或产生炎症。透明质酸结节会随时间逐渐减小，常可通过按摩改善。透明质酸导致的慢性肉芽肿较罕见，往往在注射数周或数月后出现局部炎性肿胀，一旦形成炎性肉芽肿，肿块逐渐增大，伴有疼痛。预防上要避免间隔过短的注射。有免疫性疾病史的患者谨慎治疗。对于已形成的肉芽肿，可用类固醇激素治疗，一些症状明显的，经药物治疗无效者,可以考虑使用外科手术进行切除。4.6毛细血管扩张反复多次的局部注射会增加毛细血管扩张的出现机率，因为长期的局部受压导致组织缺血，出现代偿性的血管增生。颏部的反复注射较常见，表现为注射部位的条索状皮肤蓝色变。所以治疗上要避免单一部位的多次、多量、浅层的注射，对于已经出现的可采用IPL或激光治疗。4.7局部色素沉着当注射造成局部血肿明显，患者吸收较慢时，易造成铁血黄素在软组织中的沉积，导致局部皮肤颜色加深。所以注射中尽量减轻血肿，长期口服抗凝药品的患者要待停药后进行治疗。色素沉着一旦形成，在组织中代谢较慢，可以借助激光手段进行治疗，疗效较佳。无论如何，注射美容作为医学治疗手段，总有可能引起并发症，我们要对填充剂可能发生的并发症有清晰的认识和明确的认知才能最大程度的降低并发症发生率，要对并发症后续不良事件有及时的干预和全程的控制才能最大程度的减轻并发症引起的不良后果。
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