一般原则
希波克拉底治疗手部感染的原则在今天基本上是有效的。伤口保持清洁，不断变化的葡萄酒浸泡敷料。敷料被保持松动，以免截断脓液，但允许它自由流动。“与早期的原则相结合，这是芝加哥总医生AlanKanavl博士的开创性工作，他在前期抗生素时代治疗了手感染。我们目前对手感染发病机理和治疗方式的大部分理解必须归功于他广泛的解剖和创新的注射研究。通过这些研究，他展示了手的潜在空间和感染的病原性。从这些数据，他开发了手术原则，仍然是手感染现代治疗的基石。手感染可导致严重的残疾，包括僵硬，挛缩和截肢。通过与外科治疗结合引入抗生素治疗，这些并发症已经显著减少。虽然抗生素大大降低了与手感染相关的发病率，但它们的用途并不代替需要适当和适当的手术干预。几种因素影响手感染的结果。这些包括感染位置，感染生物体，治疗时间，手术引流充分性，抗生素的疗效，以及宿主的健康状况和免疫能力。以美国著名的公共卫生官员CharlsV.Chapin博士的话来说：“由于需要两个人的争吵，所以需要两个病，微生物和宿主。”宿主因素在感染的严重性和恶化中起决定性作用。许多医疗条件减少了主机防御。营养不良，酒精中毒，自身免疫性疾病，慢性皮质类药物使用，肝炎和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是一些需要考虑的合并症。最普遍的疾病与相关的免疫抑制是糖尿病，其影响到美国成年人的11％。早期和表面感染可能对非手术治疗有反应。然而，手的大多数急性感染代表手术紧急情况。与感染相关的肿胀和水肿导致组织压力增加，并可能通过类似于综合征综合征的过程导致缺血和组织坏死。此外，由侵入性病原体产生的毒素可引起血管血栓形成和组织死亡。患有坏死性筋膜炎和气体坏疽的患者需要外科手术。
感染类型
蜂窝组织炎是皮下组织的感染，其通常是扩散性的并且可能与淋巴管炎相关。它是由单一生物体，通常是金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌引起的。β-溶血性链球菌感染更常见淋巴细胞条纹。它通常具有更远的咬合并向近端扩散。它是非脓液形成的感染，因此最初是非手术治疗的。如果蜂窝组织炎在12至24小时内没有对静脉内治疗作出反应，这通常表明脓肿的形成和更严重的感染。即使没有脓肿形成，与显著肿胀相关的蜂窝织炎与手术减压更快地解决。细胞炎通常需要入院和密切监测对抗生素治疗的反应。特定类型的葡萄球菌感染是葡萄球菌性烫伤皮肤综合征，主要是由剥脱性毒素产生葡萄球菌生物引起的幼儿疾病。这个过程与其他皮肤状况的高度怀疑和早期分化是治疗结果重要的。虽然这种综合征在成年人中非常罕见，但与高死亡率相关，通常是由于严重的潜在疾病，如肾衰竭或免疫抑制。检查剥脱性毒素是诊断需要的。新的免疫学方法允许更快速的检测。快速抗生素治疗和局部伤口护理是管理的主要内容。坏死性筋膜炎是一种严重的威胁生命的感染，可能最初类似于蜂窝组织炎。虽然不存在杂质，但是经常被描述为“洗碗状液体”的水样排出物可能被看见是筋膜表面的。大多数其他手感染通常是脓液形成，并在整章中详细讨论。最常见的感染生物是葡萄球菌和链球菌属，葡萄球菌生物体主导。许多感染，特别是与咬伤相关的感染，与严重污染相关的感染，或糖尿病患者的感染常常是由混合物种引起的。在大多数动物叮咬中应考虑杆菌，在人类咬伤中应考虑链球菌和维克氏杆菌。厌氧感染较少见，但在糖尿病患者或静脉注射吸毒者中应更频繁。经验性抗生素治疗应适合最可能的违规病原体。当开始实验治疗时，应考虑抗生素抗性生物体的局部流行。传染病专家对患者管理很有价值，医院特异性抗生素耐药模式，可以直接进行抗生素治疗，并可以进行静脉注射治疗。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染
感染甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的发病率越来越多，在整个手术以及感染性疾病文献中都得到了认可。年英国的报告提到了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株。该菌株很快在世界范围内确定，与医院获得性感染（HA-MRSA）有关。只有少数成功的HA-MRSA克隆对大多数感染负责，不同的克隆在不同的地理位置占主导地位。然而，MRSA感染越来越多地被认为是社区获得性感染（CA-MRSA）。有独特的微生物逻医院获得和社区获得的菌株。社区获得性感染被定义为医院或医疗机构病历的文化鉴定的MRSA患者发生在过去一年内没有透析史或手术发生史，没有留置导管存在。CA-MRSA现在是手感染的主要菌株，高达金黄色葡萄球菌感染的60％。美国大多数CA-MRSA感染是由单个克隆（USA）引起的。CA-MRSA的一个显著特征是编码Panton-Valntin杀白细胞素（PVL）的频繁基因序列，这是一种有效的毒素，可导致临床环境中常见的特征性组织坏死。MRSA感染常常具有皮肤坏死性皮肤病变的特征（图2.1）。由于他们的皮肤坏死症状，它们经常被错误地标记为“蜘蛛咬伤”，并且可能不会接受适当的抗生素治疗。最近，我们以前没有看到过MRSA感染的广泛的组织坏死。手部感染的经验性治疗也发生了变化，以解决潜在的MRSA感染。成功的治疗需要手术切除与坏死组织的切除以及适当的抗生素治疗。
院内感染
手是一个非常良好的血管化区域，使其比其他解剖部位更不易于术后感染。金黄色葡萄球菌是清洁手术中最常见的病原体。手术前1小时内使用围手术期静脉注射抗生素大大减少了一般整形外科手术感染的发生率。然而，围手术期抗生素在选择性手术中的作用不太清楚。几项研究表明，对于持续时间不超过2小时的软组织手术，没有指出常规使用预防性抗生素。必须考虑整个病人。联合关节置换患者的预防性抗生素建议保护假体多于预防手术部位感染。具有改变的免疫应答的患者可能比预防性抗生素比免疫活性宿主具有更大的益处。对于涉及骨骼或关节暴露或涉及植入物的外科手术，我们通常进行静脉预防。*图2.1具有中枢性皮肤坏死和周围红斑的MRSA感染的特征性外观。丰富并不总是存在。软组织坏死通常比局部感染预期更广泛。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)
患者评估
临床检查仍然是手部感染诊断的标志。疼痛（dolor）和升高的温度（热量），有或没有红斑（红肿），触痛仍然是手感染的主要特征。温度升高不一致。白细胞（WBC）计数和C-反应蛋白（CRP）水平的异常是手感染的不常见的特征。在一项研究中，75％的患者是正常的。红细胞沉降率（ESR）稍微有用，50％的患者发现ESR升高。*编者注（DPG）：我非常不同意在手腕和手中为所有干净的骨骼和关节病例给予“积极防御”抗生素的做法。这不仅是长期的不必要的，而且是有害的，创造出超级细菌。在我的实践中，除非有具体的指示，否则我不会在干净的选择性病例中施用围手术期抗生素。不幸的是，许多矫形外科医生无辜地给予抗生素纯粹作为防御措施，担心如果患者确实感染并没有给予抗生素，原告的律师会将此称为不适当的护理。此外，医院政策现在需要常规管理术前抗生素。应急部门的初步评估和管理应包括彻底的病史，免疫缺陷危险因素的评估和破伤风免疫状况的评估。应根据最后一次加强射击的免疫历史和时间进行合适的破伤风预防。如果患者没有进行一系列破伤风免疫，则给予破伤风免疫球蛋白(TIG;HyprTET?)和破伤风类毒素促进剂。受影响肢体的临床评估应包括波动，温暖，水肿，发红，触痛和淋巴结炎或淋巴结病的检查。蜂窝组织炎区域应贴在皮肤上，以便监测感染过程的进展或消退;如果存在开放性引流伤口，应将样品送入有氧和无氧培养。血培养应在发热患者中服用。应抽取血液以获得完整的血细胞计数（CBC），ESR，CRP，电解质和随机血糖测量值。手感染可能是未经诊断的糖尿病的首例。获得放射照片以评估异物的存在，软组织内的气体，下面的裂缝，脓毒症关节或骨髓炎。当患者出现波动区域时，应临时用抽吸或分解进行治疗，直到进行正式手术切除。流体应该送去培养。对于不明显脓肿的患者，吸入可能有助于鉴定深层化脓性感染。肿胀的关节应小心抽吸。想要的地方不应该超过蜂窝组织炎的一个区域，以免与细菌接触。吸出的液体应送去培养。如果有足够的标本可以获得细胞计数，葡萄糖和蛋白质水平的联合液体分析。如果联合抽吸物不明显化脓，而没有其他感染指标，则禁止使用抗生素。可以给予非甾体抗炎药（NSAID）以治疗患者，并帮助区分炎症过程和败血症。如果介绍提示炎症过程，那么在观察到对NSAID的反应时，禁止使用抗生素。建议感染后，在获得培养标本后，应急部门应开展经验性抗生素治疗。感染过程和炎症过程之间的区别，特别是伪距离可能是困难的。一个过程的怀疑取决于许多因素，包括患者的病史，存在严重疾病和临床表现。什么时候阻止抗生素治疗可能是一个诊断性的挑战，在某些情况下使用抗生素可能比治疗医师的焦虑症要好过多于病人的疾病。当抗生素被禁止时，在医院进行隔夜观察可以使疾病过程得到密切监测，并且如果单独用NSAID治疗预期的改善不明显，则可以改变治疗。当感染过程的怀疑程度低时，可以使用皮质类固醇剂量包（MdrolDosPak?）。患者在24至48小时内重新评估。在48小时内再次看病的重要性不能夸大。如果这个过程是非传染性的，症状将几乎解决。开发临床经验可能需要数年才能识别这些不同的过程，甚至经验丰富的眼睛也可能会误认这两个条件。患有严重感染的患者，如坏死性筋膜炎或气性坏疽或免疫功能低下的患者，包括直肠癌，应立即用广谱抗生素治疗和紧急手术干预治疗。
治疗原则
手术引流应通过大切口进行。该切口应该计划，以便可以自主或远端地延长。应避免穿过弯曲折痕的纵向切口。切除所有坏死组织是感染控制的必要条件。在19世纪，路易斯·巴斯德指出，这是环境而不是允许感染传播的细菌。应获得培养和外科病理报告。真菌和分枝杆菌生物体生长缓慢，并且可以通过染色技术更快速地鉴定。大多数伤口可以保持打开，湿纱布覆盖暴露的表面。或者，可以用负压海绵敷料来管理大伤口。在急性感染中，应在48小时内更换。应迅速愈合的小伤口应用纱布灯保持开放。可能需要进行多次修复来控制感染。截肢可能是消除感染所必需的。功能结果可以通过截肢僵硬，协同和痛苦的手指来改善。在严重感染如坏死性筋膜炎或气体坏疽的情况下，截肢可能是一种挽救生命的过程。术后应用松软的敷料。用夹板短时间固定24至48小时可能会给患者带来一些疼痛缓解。在手部治疗师的指导下，最初24小时的早期动员可以减少严重手感染引起的水肿、僵硬和挛缩。实验性抗生素治疗可以在获得培养物后开始。在无法获得局部培养的蜂窝组织炎的情况下，血液培养物可以识别生物体，如果可能，在开始抗生素治疗之前应该获得。具体的经验性治疗应基于被治疗的感染类型中最常见的有机体。患者的病史，例如暴露于水生或农场环境或被动物咬伤，可能有助于为患者量身定制治疗。MRSA的相对流行在许多社区越来越多，MRSA的实证治疗现在已经很普遍了。传染病专家对于针对特定感染的抗生素建议和在社区中可能相对普遍的抗性生物体是非常宝贵的。表2.1列出了常见感染的一般抗生素建议。应根据患者的年龄，体重，肾功能和过敏状况调整剂量。治疗的持续时间取决于治疗的临床反应，感染的位置和深度以及患者的免疫状态。使用周边插入的中心静脉导管（PICC系）可以是提供门诊胃肠外治疗的有价值的方法，但具有上肢静脉血栓形成的风险。
治疗原则
手术设置和切口?止血带控制?抬高肢体（无弹性）?手术切口长而且伸长?计划尽量减少血管，神经或肌腱的暴露?避免纵向切口弯曲折痕清创?切除所有坏死组织标本?从脓肿腔周围获取培养标本?革兰氏染色，有氧和无氧培养?组织和/或液体到病理部门，并要求真菌和分枝杆菌染色冲洗?大量充分冲洗以减少细菌负荷伤口管理?伤口应该保持开放?应使用负压敷料?不要过分渴望立即伤口关闭?延迟初次伤口闭合或二次意向愈合术后护理?开放性创伤频繁换药?敷料变化每隔一天进行负压伤口护理?早期运动减少肌腱粘连和僵硬关节发生率?可能需要多次修复来控制感染?截肢可能是消除感染所必需的?基于最常见生物和患者的经验性抗生素治疗病史?传染病咨询抗生素的建议和管理非常有帮助图2.2A,发炎的指甲周围表皮和甲上皮显示脓延伸到褶皱。B,脓性甲沟炎的临床表现，部分参与了表皮生长因子。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)
特定类型的常规感染
甲沟炎
甲沟炎是手中最常见的感染。它通常由初级保健医生治疗，尽管手术外科医生经常看到反射性病例。急性甲沟炎涉及指甲周围的软组织折叠。通常是通过指甲或吊坠的细条，修指甲仪或通过咬指甲细菌接种甲沟炎组织。指甲折叠和钉板之间的障碍物的破坏允许将细菌引入到与钉子接触的组织中（图2.2）。虽然大多数甲沟炎是混合感染，但最常见的感染生物体是金黄色葡萄球菌。
临床表现和术前评估
毗邻指甲的红斑，肿胀和触痛是早期临床表现的标志。如果不治疗，可能会沿着指甲褶皱形成脓肿。脓肿可以部分地或完全地延伸到指甲板的下方，或者它可以在牙髓空间内完全跟踪。由于指甲折叠的连续性与覆盖在指甲底部的表皮组织一起，所以感染可以延伸到该区域中，并且可以在指甲的相对侧上延伸到折叠处。这种不寻常的事件被称为“周期性感染”。涉及整个背景感染的感染以及一个侧面折叠被称为表皮假单胞菌。一个表皮通常表现为在月球区域的指甲的近端部分下面的脓液的集合。在同一数字中看不到外侧折叠和背部组织感染很少见。早期临床发现的并发症并不需要放射照片和实验室检查。然而，对于初始治疗无反应或出现肿胀或脓肿显著的患者，应进行潜在的全身性疾病如糖尿病评估。患者的病史和检查将指导对非典型生物的伤口培养的需要，X光片以评估异物或骨髓炎，以及实验室评估。不能用第一代头孢菌素对经验性治疗作出反应的患者也可能具有CA-MRSA感染，并可能对抗生素治疗的变化作出反应。
相关解剖学
指甲复合体由甲床，指甲板和围包含组成。位于板下方的指甲床由生发和无菌基质组成。生发矩阵负责大部分的指甲生长。指甲的近端部分位于指甲折叠下方。指甲周围的边界组织是腐透膜。表皮是从甲襞延伸到指甲板上的薄层组织。甲床的质量是角蛋白是远端无菌基质，远端锁钉板的下面。指甲复合体的这个区域对感染具有很强的抵抗力。表2.1针对常见感染的抗生素建议
治疗方案
在很早的阶段，这种感染可以通过在温暖的溶液中浸泡，全身性口服抗生素和其余的受感染部分来治疗。如果存在表面脓肿，可以用局部麻醉进行治疗，并且应包括从红斑区域的指甲板远离角质层的高度，并用尖锐的刀片远离脓肿并在脓肿上打开薄层组织的甲床和矩阵。在脓肿最接近表面的地方进行脓肿的排水（图2.3）。该病人被建议重新采取高风险的活动，如指甲咬伤和修指甲。图2.3A,提升和去除四分之一的指甲，以减压腐殖膜。B,将刀片切开，使刀片远离甲床和基质。更广泛的感染需要根据病变的程度进行个体化治疗。手术减压最好在手指阻滞麻醉下在掌骨头与普通利多卡因水平进行。如果涉及骨折和邻近部分的表皮松弛，则与折痕相邻的围骨和皮肤被释放。如果周围感染跟踪，并涉及到切口应该足够深，以便完全排出脓肿，并允许评估远端指骨的骨骼受累。在指甲板下面传播的感染需要去除指甲的一部分。如果涉及整个指甲基质，则整个指甲被去除。指甲板以下的渗透会对生发基质造成压力，导致生发基质缺血并暂时或永久性停止指甲生长。手术方法。从指甲轻轻地用扁平的钝器器械，例如可锻的或金属探针的平坦部分或游离式抬升。也可以使用锋利的切口。切口远离甲床，避免甲床受伤和随后的生长异常。切口可以沿着指甲褶皱向近端延伸，如必要的近端（图2.4，A和B）。通常足以将切口携带到指甲的近端边缘，但可以延长近侧指间关节（DIP）。当在下面发现脓肿或波动时，单个切口不能充分地暴露或减压所涉及的组织，沿着相对的指甲折叠形成平行的切口，允许将表皮和指甲褶皱提升并反折在指甲上方（见图2.4，C至E）。当脓肿延伸到指甲板下方时，应该去除指甲板的一部分。指甲去除的量和位置取决于指甲下方的位置和程度。如果波动区域位于腐殖膜附近，则使用平钝的探针或游离式抬升将甲板的受影响部分与甲床分开。然后用小剪刀切割指甲板并取出。在极少数情况下，表皮假单胞菌被感染，脓液仅存在于指甲的近端部分之下，通过单切口或双切口将表皮和甲板提升。指甲板的近三分之一被小心地取出。只有当指甲与下面的基质完全分离时，才需要去除整个指甲板。减压后，脓肿面积冲洗。伤口保持开放，带有一小片薄纱，允许伤口保持开放和流失。
作者优选的治疗方法
不能单独使用任何一种治疗方法，因为有些病例适用。我们宁愿用口服抗生素治疗早期的非传染性疾病，并以10份水与1份聚维酮碘的比例，在温水和聚维酮碘溶液中每天浸泡2-3次。如果患者对局部聚维酮碘过敏，可以使用温暖的生理盐水。抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌。
急性甲沟炎的要点
指征?甲状腺炎或甲沟炎感染与脓肿术前评估?在急性感染的健康个体中不需要?糖尿病患者或免疫受损患者的实验室评估?如果长期感染或常规治疗无改善的影像学检查注意点?仔细评估住在指甲板或指腹下面的感染技术要点?切割刀片面向远离甲床，以减少对基质损伤的风险。易犯的错误?误诊为疱疹性甲沟炎（见疱疹性甲沟炎章节）?未能识别潜在的骨髓炎?潜在的全身性疾病或非典型机体导致难治性感染术后护理?七至十天口服抗生素?每日浸泡稀释聚维酮碘溶液?早期的手指关节活动度手术治疗取决于感染的位置和程度。一般来说，我们沿着颈周沟释放，向近端延伸到指甲基部的水平。双切口保留用于更广泛的基础不平，或者当计划去除指甲的近端部分时。仅当脓肿区域延伸到指甲板下方时才能去除指甲的任何部分。仅当整个指甲板通过脓肿与指甲基质分离时才需要去除整个指甲。图2.4A，用平头探头抬高背褶皱，露出指甲的底部。B，放置切口以排出甲沟炎，并抬高肩背折，切除近端三分之一的指甲。C至E，切口和手术，用于将指甲的近三分之一切除，从而提升整个背褶皱。纱布包防止空腔过早闭合。
术后管理与期望
术后，根据感染的严重程度，给予患者口服抗生素7至10天。敷料每天更换2至3次，与受影响的手指浸泡在聚维酮碘稀释溶液中5至10分钟相吻合。我们在3至4天内停止包裹或吸收伤口。闭塞性敷料可导致皮肤浸渍，应避免使用。强调早期运动以防止僵硬。大多数急性甲沟炎患者在3?4天内进行改善，并进行适当的管理;然而，手术疤痕周围的一些10-细长和高敏感性可能会持续几个月。指甲畸形可能由于感染或指甲基质的最小手术损伤后发生。患有潜在医疗疾病的患者可能需要更长的时间进行愈合和恢复，或需要额外的手术。这个人群同样具有更高的复发性感染风险。并发症很少见，但确实发生。指甲畸形可以从感染本身发生，也可以从减压的无意识伤害到指甲基质发生。通过将指甲从底层基质轻轻分离，并且在切割甲床周围时将解剖刀刀片远离基质引导，使损伤的风险最小化。尽管适当治疗，持续感染可能是由于手术减压和引流不足或抗生素覆盖不足造成的。如果感染在1周内未解决，则可能需要用于评估骨髓炎的放射照片，具有抗生素敏感性的培养物和重复手术切割。罗宾斯发现，甲沟炎最常见的并发症是通过指甲侧面的窦延伸到髓空间。这发生在上个世纪五十年代他的系列治疗患者中，约13.5％。由于抗生素治疗的改善和更积极的手术治疗，今天传播到髓空间的情况很少。在长期甲沟炎的孩子，感染可导致骨受累骨骺分离。可能发生甲沟炎的误诊，特别是疱疹性白细胞减少甲周感染。从细菌感染中清除疱疹性白细胞是重要的。疱疹性白细胞的切口和引流是连续培养的，可导致全身性病毒感染和/或细菌超滤。
慢性甲沟炎
临床表现和术前评估
慢性甲沟炎的特点是长期硬化和圆形的表皮，并且是急性甲沟炎的独特临床问题。慢性炎症伴随着反复发作的炎症和引流。如果不进行治疗，则会导致甲板的增厚和切槽。这个问题在中年妇女中更为常见，女性与男性的比例为4：1。特别是洗涤剂和碱溶液中，常常存在水分浸泡，这是一种预先设定的状况。家庭主妇，调酒师，洗碗工，护士，游泳者和吮吸手指的儿童往往受到影响。它也更常见于糖尿病和牛皮癣患者。培养的生物体包括革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌，假丝酵母菌和分枝杆菌菌株。术前评估包括影响环境因素的全面历史，对基础全身疾病如糖尿病或免疫抑制的实验室评估，以及放射学评估用于证明异物，骨髓炎或骨骼中的裂解或破裂过程，可能会导致可能的肿瘤。如果病变对于可能的肿瘤是可疑的，则磁共振成像（MRI）研究可能有助于区分慢性甲沟炎与肿瘤。
相关解剖学和病理生理学
慢性甲沟炎开始于指甲板和覆盖指甲板的背部软组织之间的分离，包括角质层，表皮和指甲褶。这导致殖入，通常是由葡萄球菌生物体。随后的白色念珠菌和/或结肠生物的感染导致慢性炎症和反复发作，伴有表面增加的红斑和引流。这种慢性炎症导致表皮细胞的纤维化和增厚，从而导致背部指甲褶皱的血管分布的减少。血管分布减少可降低对轻度炎症性冒犯的抵抗能力，从而导致症状性恶化的反复发作。
治疗
慢性甲沟炎感染的保守疗法包括局部皮质类固醇，口服和局部抗生素以及口服和局部抗真菌剂。尽管减少潮湿的环境和化学刺激物可能是有帮助的，但是在大量的情况下，这些治疗措施本身并不成功。手术治疗。慢性间皮瘤的最常见手术治疗方法是进行麻痹性麻痹。在手指阻滞麻醉和止血带控制下，月牙形切口开始1mm，位于近距离位于指甲褶皱的远端，并向近端延伸3至5mm。一些作者建议去除所有增厚的组织。其他人发现有3毫米的边缘足以达到相等的结果。新月形应对称成形，并延伸到每侧的指甲折叠边缘（图2.5）。组织的新月被去除，但不包括生发基质。伤口保持开放，允许排泄。如果存在指甲畸形，已经报告了指甲的去除以提高治愈率并降低复发的风险。Pabari及其同事已经描述了指甲褶皱的高度，翻转组织并将该组织折叠在非粘附纱布上，并将倒置的皮肤锚定到具有不可吸收缝合线的近端缝线。锚定缝线在2至7天之间被去除，并且指甲褶皱被允许返回其原始位置（图2.6）。
作者优选的治疗方法
我们已经发现，在这种情况下，有时候有时候会对这种情况进行有效的处理。我们同意Bdnar和Lan，一个3毫米的新月形组织是足够的，所有厚的组织的去除对结果不是至关重要的。特别注意避免对生发基质造成伤害。将去除的组织送入细菌，真菌和分枝杆菌培养物。将剩余的组织送往病理检查。当指甲畸形存在时，指甲移除被形成。伤口被Xroform?纱布覆盖。当指甲被取出时，Xroform纱布也放在指甲和指甲褶上。图2.5慢性甲沟炎的神经系统麻醉。A，侧视图显示楔形切除面积。未受干扰的矩阵是刻画的。B，切除月牙形区域的背视图延伸到每侧的指甲褶皱的边缘。图2.6用于慢性甲沟炎的指甲麻痹化的替代技术，瑞士卷技术。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)有关暴露于潮湿环境的患者被提供咨询。预防系统性疾病，如糖尿病和牛皮癣，是医学上的控制。我们评估可能导致分枝杆菌暴露的活动，例如家庭水族馆或水族馆，海洋工作或鸟瞰照射。
术后管理与期望
通过在3％过氧化氢溶液中浸泡，在48?72小时后除去术后敷料。指示患者每天将稀释的聚维酮碘溶液浸泡3次。所有引流停止后，持续至2天。口服抗生素给药2周。如果培养物为阴性或生物体不敏感，则抗生素治疗在3至5天停止。大多数慢性甲骨感染都以有袋化的方式来解决。通常不需要全身或局部抗生素或抗真菌剂。创伤愈合的次要意图发生在3至4周。瘢痕敏感性比急性甲沟炎更常见，可能持续数月。指甲畸形也比治疗急性甲沟炎更常见。指甲生长可能需要6至12个月，直到那时才能评估残留畸形。如果患者不能矫正环境因素，或者系统性疾病没有医学上的控制，则复发率更高。在复发的情况下，应进行重新进行麻醉和脱毛。
甲沟炎
重要词语可能来自拉丁语fl，意思是“胆汁”或“毒液”。重要的是手指或拇指的远端指腹的皮下脓肿（图2.7）。然而，远端指骨并不是所有的脓肿都是甲沟炎。皮肤最远端部分的表面感染被称为“根尖感染”。根尖感染与重要区别在于不涉及手掌垫。对于涉及多个间隔隔室的感染并引起远端趾骨髓腔的综合征，应该保留术语“甲沟炎”。来自甲沟炎的最常见的培养生物是金黄色葡萄球菌。也报道了革兰氏阴性生物体的感染。这些是罕见的，更常见于免疫功能低下的患者或糖尿病患者。
慢性甲沟炎关键点
指征?慢性甲沟炎感染术前评估?充分的后处理和社会历史的贡献因素?糖尿病患者或免疫受损患者的实验室评估?X光片注意点?如果指甲畸形存在则与指甲移植相结合?即使使用正常的指甲设置复发，指甲移除和重新进行麻痹技术要点?在袋形缝术期间保护生发基质。易犯的错误?肿瘤或囊肿误诊?无法识别的全身性疾病?未能纠正环境因素术后护理?十到十四天的口服抗生素，如果培养阳性和敏感。不同的分枝杆菌生物?考虑口服抗真菌药物?每日浸泡稀释聚维酮碘溶液?早期手指活动度
临床表现与评估
甲沟炎占所有手感染的15％至20％。重症的特征是整个远端趾骨的严重的悸动疼痛，张力和肿胀。指腹空间非常柔软，但相关的肿胀不会靠近DIP屈曲折痕延伸，除非涉及关节或肌腱鞘。随着肿胀和紧张的进展，静脉回流受损，导致微血管损伤和坏死和脓肿形成的发展。在重症甲沟炎之前，经常有穿透伤害的历史，如木质碎片，玻璃条或小切割。在糖尿病患者中可以看到“指棒甲沟炎”，他们多次创伤指甲进行血液检查。一旦发生重症甲沟炎，患者可以尝试用刀或针进行减压。疼痛和肿胀通常发展迅速。扩张性脓肿会破裂隔膜，可以延伸到指骨处并产生骨炎或骨髓炎，或者可以向皮肤延伸，并在数字纸浆的手掌表面上的某处发生坏死和窦。如果不发生这种自发但不充分的减压，则手指血管可能会血栓形成，导致触觉指腹的脱落。未经治疗的重病的其他并发症包括远端指骨的骨干夹层，DIP关节的化脓性关节炎和延长的屈肌腱鞘炎，尽管最后一类是非常罕见的。
相关解剖学
卡纳维尔通过尸体手指的多个矢状和冠状部分研究了指尖的解剖结构。他将远端指腹的解剖学描述为“闭合的结缔组织框架，与手指的其余部分分离并且不同”。多个垂直小梁将远端指骨的指腹分成单独间隔室的网格。小梁将远端指骨的骨膜附着于表皮，给予指尖结构支撑，并在夹紧和掌握期间固定指腹。间隔空隙填充有脂肪球和外分泌汗腺，其开放到表皮上并提供表面细菌进入纸浆空间的通路。手指动脉平行于远端指骨运行，在进入髓空间之前发出骨营养分支。骨干是从手指动脉末端分支的血管营养血管提供的。手指神经的末端分支与手指动脉平行和掌。它们在远端指骨的髓内广泛地植入，提供了良好的触觉辨别。手中最高浓度的感觉受体是远端指骨的方位。图2.7A，远端指尖的横截面，显示垫的解剖结构。B，在指空间内收集脓液。C，重病引流切口。D，切口应包括所有相关的间隔隔室。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)甲沟炎可以从远端指腹的穿透伤口开始，或者通过外分泌汗腺的脂肪垫的细菌污染开始。炎症和蜂窝织炎导致局部血管充血，这由浆液的闭合隔膜解剖结构加重。如果不治疗，组织坏死和脓肿形成随后，导致进一步的微血管损伤。作为“封闭囊”的指腹内的增加的压力导致类似于室综合征的临床情况。指腹缺血会导致严重的缺血性疼痛。骨膜和骨干的血液供应比对皮肤的血液供应更多的损害，导致在通过皮肤的甲沟炎的神经减压之前骨坏死和螯合。在儿童中，很少见到骨、感染或坏死，这很可能是由于邻近远端指腹封闭空间的手指动脉产生的营养动脉的保存，因此被保留。
治疗
重要的治疗方法应该是保持手指的功能。这些功能包括精细的触感和稳定的耐用垫。在早期的纤维素相中，有可能用升高，抗生素和浸泡来治疗重型病毒。短期固定可能使患者更加舒适。一些作者仅在存在脓肿的情况下推荐手术引流。在我们手中，当指腹非常温和，紧张或波动时，就会指出外科手术引流。所有方法的基本原则是避免对手指神经和血管造成伤害，使用不会留下残留瘢痕的切口，提供足够的引流，并避免无意中违反屈肌腱鞘，引起医源性腱鞘炎。手术治疗。已经描述了几种手术切口（表2.2;图2.8）;其中一些只是具有历史意义，不再推荐。手术可以在手指阻滞麻醉或全身麻醉下进行。止血带有助于可视化。无论切口类型如何，手术减压需要去除坏死组织，灌洗和伤口管理，以便继续排出脓肿腔。为了保持伤口的开放和引流，将纱布芯放在伤口处。第一次更换更换时间为24至48小时。作者的意见随着芯吸排泄多久，伤口保持开放。大多数情况下，两到五天应该是足够的，这取决于感染的严重程度。如前所述浸泡稀释的聚维酮碘溶液在第一次敷料改变后开始，并继续直到伤口愈合为次要目的。
作者优选的治疗方法
只有在非常早期的急性重症病例中才能考虑非手术治疗。重要的是更加突出的是一个非常迅速的发展过程，并且在展示的时候，指腹是紧张地膨胀和精美的。这是否需要手术减压，无论波动是否存在。我们更喜欢在手指麻醉下进行镇静手术。使用前臂止血带。肢体升高。手术切口纵向制作。当最大压痛点位于指腹中部时，或者当窦静脉曲张时，我们使用纵向手术切口。当压痛点位于指腹侧面时，我们使用单侧纵切口。虽然切口优选放置在与夹紧表面相对的一侧，但切口应始终放置在最大压痛的一侧。如果可能，在第二至第四指的尺侧进行切口，并在拇指和小手指的桡骨侧进行切口。切口从背侧开始，距离DIP关节屈曲折痕0.5cm处开始。它与远端指骨的口距离一致，但不能超过指尖。切口沿着一个平面加深，直到手指的指掌皮质直到脓肿进入。空腔中的开口扩大，直到达到足够的抽空。表2.2治疗重症甲沟炎的手术切口图2.8甲沟炎切口引流。A，鱼嘴切口。这种方法与显著的并发症有关，不应该使用。B，曲棍球切口。切口从中轴线开始，瞄准指甲的角落，穿过皮肤和指甲基质之间的自然线中的手指（参见文本讨论）。C，相反侧的相反的曲折曲棍球切口。完全曲棍球切口的替代方法是使该切口更短，并在指腹的相对侧进行第二次切口（微弱的虚线）。D，如果脓肿引流是有用的，但这种切口有可能对手指神经造成伤害。E，替代手段。手指神经的风险较小，但切口不应接触或交叉DIP关节屈曲折痕。F，单侧纵向。这个切口是作者最理想的治疗大多数重甲沟炎的方法。所有涉及的隔垫应该打开，并且伤口培养被采取。屈肌腱鞘不应侵犯，除非有腱鞘受累的指征，否则可引起医源性肌腱鞘感染。远端指骨必须用探针检查。粗糙或软化的表面表示骨参与，其需要软化或坏死骨的修复。经彻底清洁和灌洗后，用薄纱布芯将伤口保持打开，并施加无菌敷料。第一次敷料更换时间为12至24小时。
关键点
指征?紧张的指腹空间感染有无波动术前评估?患者病史近期受伤，医疗和社会史?糖尿病患者或免疫受损患者的实验室评估?用于评估异物或骨髓炎的射线照片注意要点?切口在最大压痛点技术要点?避免切口穿过指尖或DIP屈曲折痕。?保护手指神经和血管。?不要侵犯屈肌腱鞘。易犯的错误?误诊为疱疹性甲沟炎?无法识别的骨髓炎?所有涉及隔膜减压不彻底?医源性败血性屈肌腱鞘炎?造成不稳定的指腹术后护理?静脉注射抗生素治疗5至7天，如果涉及骨骼（住院患者）时更长时间?在门诊治疗的患者通常不需要静脉注射抗生素?纱布至少72小时?每天在稀释的聚维酮碘溶液中浸泡三次?早期手指关节活动度
术后管理与期望
引流程序（门诊，紧急部门或手术室）的设置以及对患者住院的决定取决于感染的严重程度和患者的可靠性。在医院病人中，我们更倾向于接受患者和给予静脉注射抗生素，直到看到有效的治疗反应。感染控制时可以使用口服抗生素。骨骼参与需要更长的静脉注射治疗。抗生素的选择取决于培养的生物体及其抗生素敏感性。因为大多数甲沟炎都是由金黄色葡萄球菌引起的，所以最初的抗生素治疗应该解决这个生物。诸如疾病严重，损伤机制或贡献职业或社会历史等因素可能影响抗生素选择。敷料每天更换2-3次。在换药时，患者将受影响的手指浸泡在稀释聚维酮碘溶液中5至10分钟。3至5天后，伤口的包扎或芯吸停止。不使用闭塞敷料，因为它们经常会导致皮肤浸渍。强调早期活动以防止僵硬。大多数重甲沟炎在3至4周内恢复正常，受到适当的管理。治疗和恢复的长度取决于感染的严重程度和骨参与的存在。外科手术瘢痕和整个指腹周围的柔软度和超敏反应可预期在手术后数月。在某些患者中，这可能是一个永久的发现。手批畸形，最常见的是指萎缩，频发，是永久性的。指腹不稳定可能发生在感染涉及所有垂直隔膜的患者中，不考虑使用的切口。这通常会随着时间的推移而解决，但可能需要6个月至1年的时间。在具有大的骨丢失的骨髓炎的情况下，由于指甲基质的下面的骨支撑的损失可能发生指甲畸形，导致短指甲短指甲。指甲消融可能是疼痛变形所必需的。在某些情况下，严重的骨受累，应考虑远端指骨的截肢。治疗并发症包括感染复发，通常是由于骨骼修复不足造成的。在这些情况下，重复手术修复和延长生物体特异性抗生素治疗通常就足够了。对难治性感染可能需要截肢。已经报道了医源性败血性屈肌腱鞘炎。如后所述，适当的治疗包括重复清洁和手术减压以及屈肌腱鞘的灌洗。
诱发性屈肌腱鞘炎
原发性屈肌腱鞘炎是手指或拇指的屈肌腱鞘的封闭空间感染。屈肌腱鞘内的脓肿破坏肌腱滑动机制，迅速产生导致肌腱功能明显受限和严重运动失调的粘连。也可以破坏供血，产生肌腱坏死。早期治疗对于限制与该诊断相关的病态至关重要。未治疗的疾病和晚期诊断或表达可能导致手部功能的破坏性残疾。由于早期识别和适当的抗生素治疗的可用性，细菌性腱鞘炎的发病率和严重后遗症较少。负责疾病的最常见的生物体包括金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌。多杀性巴氏杆菌通常在动物叮咬引起的感染中起作用。在免疫功能低下的患者中应考虑更广泛的生物体，这些患者已经啮蚀，单核细胞增生李斯特氏菌和混合革兰氏阳性和革兰氏阴性菌感染。
临床表现和术前评估
大多数患者具有穿透性创伤史，通常在近端指间关节掌侧（PIP）或DIP关节。通常来自异物或动物咬伤的小穿刺伤口可以接种腱鞘。血液性败血性屈肌腱鞘炎是罕见的。当这种情况发生时，播散性淋球菌感染应考虑。莱维.巴斯比鲁建议，血源性腱鞘炎应视为播散性淋病直到最后培养的结果是可用的。Kanavl最初描述了三种急性屈肌腱鞘炎的主要症状。他后来加了一个半屈曲姿势的手指作为第四个标志。所有四个标志都不必存在，特别是在疾病的早期阶段。卡纳维尔的四个标志是：
1.一种半屈曲的位置的手指2.整个手指对称性增大（梭形肿胀）3.过度的压痛限于屈肌腱鞘的过程4.被动地延伸手指的痛苦;疼痛应该沿着屈肌鞘经历，而不是局限于特定关节或脓肿。
对于哪些标志最为临床有用，有不同的看法。Kanavl等人认为沿腱鞘过度屈曲是最可靠和可重复的临床症状。Nviasr认为最可重复的临床症状是被动延长的疼痛。庞氏和同事注意到97％患者的手指为梭状肿胀。只有72％的患者注意到被动延长的疼痛。我们认为所有这些发现是有用的，并且结合起来有助于区分化脓性屈肌腱肌与局部脓肿或者是发生关节积脓。在大拇指和小指的结果可能更为微妙，因为这些手指有一个机制，通过桡骨和尺骨囊自动解压缩的机制。实验室评估应包括CBC。ESR和CRP可用于监测疾病过程。然而，这些也可能在非感染性炎症过程中升高。应采用射线照相术来评估保留的异物，基础性的关节炎，骨髓炎或骨折等未造成的创伤。有几种情况可能会模仿急性化脓性屈肌腱鞘炎。鉴别诊断包括疱疹性甲沟炎，重症病毒，关节积脓，局部脓肿，炎症性疾病如类风湿性关节炎，痛风或无菌性屈肌腱鞘炎。如已经描述的那样，疱疹性甲沟炎和重型甲沟炎呈现出不同的临床表现，通常具有更远的发现。疱疹性甲沟炎与化脓性屈肌腱鞘炎中发现的紧张和肿胀无关，并且经典地呈现小皮肤囊泡。关节积脓可以更接近地类似于屈肌鞘的感染，因为通常具有被动关节运动的疼痛，并且手指被保持在弯曲的姿势中。与屈肌滑膜炎不同，创伤性损伤的位置通常在手指的背面，肿胀更局限于关节周围，并且沿整个肌腱鞘不存在触诊疼痛。在临床表现不清楚的情况下，或者在痛风，类风湿性关节炎或急性狭窄性腱鞘炎中可以看到无临床急性腱鞘炎的临床怀疑，应进行腱鞘的抽吸。如果吸入为阴性，则开始NSAID治疗。患者应在最初24小时内密切监测。根据患者的可靠性，这可以通过门诊或门诊进行。
相关解剖学
知道前臂的屈肌腱鞘，毛囊和深部空间的解剖学对于理解手中的感染的呈现和可能的传播是重要的。屈肌腱鞘是具有脏层和顶叶层的双壁结构。内脏层与腱密切相关，基本上是上皮。顶层与皮带轮系统相邻。这两层在近端和远端连接，形成一个封闭的系统。在手指中，护套从手掌处开始掌骨颈部的水平处，并且在远端紧靠DIP关节。在小手指中，屈肌鞘和尺骨囊之间通常具有连续性，延伸到刚好靠近横腕腕韧带的位置。在拇指中，与桡骨囊一样，也可以看到类似的连接，其也在横向腕韧带附近延伸。近期，径向和尺骨囊具有通过前臂掌侧间隙进行交流的潜在空间，该空间位于旋前方肌肌筋膜和屈肌半圆筋膜（FDP）结合肌腱鞘之间。拇指和小手指之间通过桡骨和尺骨囊的连接部位引起马蹄形脓肿，其中拇指或小指的屈肌鞘感染向手腕向近侧轨道，然后沿相对的屈肌鞘上升侧。虽然这是最常见的连接，但是屈肌鞘解剖结构的许多变化就会退出。这是Schldrup在年的优雅描述。应该牢记这些潜在的变化和互联，以引导适当的治疗。屈肌腱从直接血管供应和滑液中扩散而获得营养支持。当细菌接种屈肌鞘时，滑液成为细菌的营养来源。由于该封闭系统内的血管分布不良，该宿主的抗细菌增殖能力有限。细菌增殖导致腱鞘内的体积和压力增加。Schnall及其同事在超过50％的屈肌鞘感染中证明压力超过30mmHg。这种高压可能通过阻塞通过金刚石系统的屈肌腱的动脉血液供应来促进疾病过程的发病机制。这可能很快导致肌腱坏死并随后破裂。屈肌腱鞘感染的适当和紧迫的管理是防止这些不期望的并发症的必要条件。
治疗
脓肿性屈肌腱鞘炎的非手术治疗范围很窄。患者很少出现早期临床表现，可能通过抗生物治疗进行治疗。那些出现症状发作前24小时内出现轻度疼痛和轻度肿胀的病人，只能部分表达一个或两个Kanavl体征，最初可以静脉注射抗生素治疗。应用背部块夹板将手放置静止。极端抬高。医院环境下，临床观察患者进行监测。如果临床症状在头12个小时内没有改善，则进行手术治疗。在糖尿病或免疫功能低下的患者中很少考虑非手术治疗。在抗生素治疗开始之前，进行腱鞘的抽吸以获得用于培养的材料。使用20至22号针进行吸气。抽吸可以在手掌手指折痕和DIP屈曲折痕之间的任何地方进行。应该远离任何表面蜂窝组织炎的区域。可能需要少量盐水来灌洗鞘以获得培养物种。如果遇到坦率的脓液，不要追求非手术治疗。在手指的手腕表面呈现局部蜂窝织炎的患者也可以具有败血性屈肌腱鞘。如果考虑非手术治疗，则不应通过脂肪组织皮下组织进行抽吸，以防止鞘内无意识的损伤。脓性腱鞘炎迅速破坏屈肌腱鞘内的滑行机制。延迟或不适当的治疗增加了鞘内的粘连的形成，永久地限制腱偏移并最终限制手指的运动范围。手术治疗。已经描述了用于治疗化脓性屈肌腱鞘炎的几种手术方法。其中一些只是具有历史意义的。大多数描述了屈肌腱鞘近端和远端暴露的各种切口以及各种灌注方法和解决方案。已经有两种主要的手术方法来治疗屈肌腱鞘感染。首先是通过中横或Brunnr切口手术暴露肌腱鞘。我们更喜欢中侧切口（图2.9，A）。尽管这样可以更直接地进入腱鞘，但是它可能导致手指的更大的瘢痕和僵硬。在伤口愈合问题的设置中，这会使肌腱或腱鞘暴露，更典型地需要返回到手术室以延迟初期伤口闭合。由于担心肌腱鞘的广泛暴露导致相关手指的显著的后瘢痕和僵硬，因此开发了第二种方法。为了解决这个问题，已经描述了许多设计用于限制腱鞘暴露的方法（参见图2.9，B至D）。变化包括切口的位置，灌洗类型和连续的灌洗方法，但都包括在腱鞘的近端和远端的有限切口，并且近端到远端灌注鞘。Nviasr普及了一个有限的中侧切口，开放了A4滑车的远端肌腱鞘。远端手掌暴露肌腱鞘，并将导管放置用于连续灌注（见图2.9，D）。在闭合肌腱鞘灌注的技术中，如Nviasr所述，在鞘的近端处的手掌的远侧区域中形成锯齿形切口。护套在A1滑车的近侧边缘处打开。第二个切口是在手指的中尺度和远端部分的尺骨中轴上进行的。通过背向手指动脉和神经的平面获得对鞘的远端的访问。鞘被切除到A4滑车的远端。在其端部具有单个开口的16号聚乙烯导管插入在手掌中的A1滑车下1.5至2cm的距离。导管被缝合到皮肤上，伤口围绕着它。鞘用盐水大量灌洗。远端切口放置一个小引流管，确保位于肌腱鞘内。引流管缝合到皮肤上。伤口在引流沟周围关闭。系统再次冲洗以测试其通畅。手被打磨和夹板，导管从敷料中取出并连接到50mL注射器。布置敷料，使得引流管可以在远处看到。该系统在患者离开操作套件之前进行测试。手术后，每隔2小时用50ml无菌盐水冲洗皮肤48小时。此时，手指被检查。如果感染迹象有所减轻，那么导管和引流管将被去除。创伤轻轻地穿着，以避免阻碍运动。开始恢复手指运动的练习。如果有任何疑问，灌溉可能会持续24小时。预计在一周内完成全面运动。几项研究支持使用这种技术。留置导管放置未被证明是必需的，并可能延迟主动运动。在我们的经验中，我们并没有觉得这种技术可以充分地减压屈肌腱鞘或手指。此外，持续性刺激的方法对于患者，护理人员和随叫随到的医师常常是痛苦的。图2.9腱鞘感染引流切口。A，通过中轴方法开放性排水切口。B，鞘鞘远端开口灌注和近端注射器灌洗。C，间歇性通过灌洗的切口。D，封闭肌腱鞘灌注技术(sNviasrR:Closdtndonshathirrigationforpyognicflxortnosynovitis.JHandSurg3A(5):–,).(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)图2.10由于管子的松弛，因此可以使用5Fr儿科饲养管插入屈肌腱鞘。使用24号线作为闭孔器有助于将进料管引入肌腱鞘。(Tchniqucourtsyof?Dr.E.Farng.)(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)
作者优选的治疗方法
败血性屈肌腱鞘的减压从中侧切口开始。切口被设计成避免手指的夹紧表面上的疤痕。在食指，中指和无名指中，切口被放置在尺骨边界上，并且在拇指和小指中，放置在桡骨侧。切开背面是Clland韧带（见图2.9，A）。切口从远端指骨的中部延伸到刚好靠近腹板的位置。解剖是背向神经血管束并向下屈曲肌腱鞘。这可以减轻肿胀的手指，减少隔室压力。腱鞘在A4滑车的远侧开口。护套必须足够开口，以便容易地排出流体或脓液，通常为4至6mm。培养物取自肌腱鞘流出物。靠近A1滑车的1.5至2.0厘米横切口通常足以暴露近端屈肌鞘。这种切口可以容易地沿Brunnr型切口向近侧或分开延伸，以便在需要的时候更容易地暴露肌腱鞘。肌腱鞘向近侧开放。如果没有获得用于培养的液体，则应从远端鞘取出培养物。如果出现过度滑膜炎，推荐使用滑膜活检。病理检查应包括真菌和分枝杆菌染色。14或16号静脉导管或优选5号儿科喂养管被引入肌腱鞘并进入鞘内1.5至2.0cm（图2.10）。进行大量含有生理盐水的抗生素的循环灌洗。应该看到液体从腱鞘中的远端开口出来。应该灌注肌腱，直到透明液体向远处看到。如果手指中有过多的液体渗出，则停止灌洗。如果我们在灌洗中遇到困难，那么首先重新定位导管。调动表面和深度十指，并将导管背向肌腱，可以使溶液容易流动。增厚的腱鞘可能阻碍流动，并且可能需要有限的近端滑膜切除术或肌腱鞘的较宽的暴露。手指的手腕表面上的任何伤口均应清创。即使是小的穿刺伤口，特别是由猫咬伤引起的伤口，应该进行装饰和灌洗。如果在脓肿部位的腱鞘中存在大的手腕伤口和开口的情况，则冲洗液可能主要从脓肿部位流出。在这种情况下，根据手术伤口的描述，将灌洗导管放置在脓肿部位的肌腱鞘中，远端肌腱鞘可以进一步灌注（病例研究2.1）。
术后管理与期望
术后，伤口开放。将一个湿纱布浸在伤口中，以便继续引流。应用笨重的敷料。手抬高，持续静脉注射抗生素。第一次敷料更换应在12至24小时完成。此时，患者开始浸泡在聚维酮碘的稀溶液中，如前所述。发起早期活动。治疗师的监督可能是必要的。保持伤口开放以便引流是很重要的。如果只剩下手掌伤口几乎立即关闭。因此，使用湿纱布芯在48至72小时内保持伤口开放。静脉注射抗生素持续7?10天，直至临床改善为止。之后，口服抗生素继续完成4周疗程。
病例研究2.1脓毒性肌腱炎
A，一名40岁的验尸官在远端指间屈曲折痕处夹着受污染的尖锐器械。两天后，他出现严重的肿胀。卡纳维尔的三个主要迹象都存在。外科手术发现包括A1滑车的总脓液（图2.1）。B，使用桡骨中侧切口减压手指，向远端打开肌腱鞘（图2.2）。C，早期活动范围开始，伤口可以通过二次意向治愈。图2.3中显示5天的弯曲。图2.4显示了5天的扩展。图2.1CopyrightMilanStvanovicandFrancsSharp.图2.2CopyrightMilanStvanovicandFrancsSharp.图2.3CopyrightMilanStvanovicandFrancsSharp.图2.4CopyrightMilanStvanovicandFrancsSharp.
脓毒性肌腱炎关键点
指征?化脓性屈肌腱鞘炎术前评估?临床检查是诊断的标志。?除CBC外，实验室评估可能包括尿酸和类风湿因子，这取决于怀疑非致死性过程。?用于评估异物或骨折的放射照片，或关节间隙扩大提示关节积液注意要点?沿着屈肌腱鞘触诊的疼痛和被动延伸的疼痛在诊断早期疾病中最有用。?紧急手术治疗，特别是在患有糖尿病或免疫功能低下的患者中，减少与该感染相关的发病率。技术要点?用手指的完全中侧切口进行早期减压。?将背面切开至Clland韧带。?冲洗护套，直到流出物清除。?使用”灯芯“保持近端和远端切口开放。易犯的错误?延迟手术治疗?减压不足?手指神经血管结构损伤术后护理?静脉注射抗生素?疼痛管理允许早期活动范围?8到12小时第一次换药?每天三次稀释聚维酮碘溶液浸泡，活动范围广泛?如果清创后迹象没有解决，请在48小时内重复清洁和灌洗。如果感染的临床症状在前24?36小时内没有改善，患者将返回手术室进行重复灌洗和清洗。获得重复培养物，并且持续进行有机体特异性静脉内治疗。糖尿病患者和免疫功能低下的患者应使用返回手术室的低阈值。大多数患有化脓性腱鞘炎的患者，如果及时进行适当的手术切除治疗，适当的抗生素和治疗，将迅速改善。患者通常对治疗前存在的严重悸动疼痛具有几乎立即的缓解感。一旦芯吸断开，手腕切口的伤口愈合就会迅速发生。中侧切口在10至20天的过程中由次要目的治愈。当肿胀消退时，Stri-Strips?可用于将伤口边缘放在一起，缩短愈合时间。尽管二次意向愈合，但中侧瘢痕通常是无痛的。随着时间的推移，疤痕变得柔软，基本上不明显。屈肌腱鞘感染后报告的运动范围有所不同。10％至20％的患者未能恢复全部运动。对运动进行更严格的分析显示，只有三分之二的正常运动存在于6周。这在30个月的随访中提高到正常运动的80％。初始表现越严重，并发症和不良结局的可能性就越大。Maloon及其同事确定了预后不良的三个危险因素：
1）糖尿病，
2）晚期介绍，
3）与人类的咬合。
Pang及其同事确定了与不良结局相关的五个危险因素，包括
1）43岁以上的年龄;
2）糖尿病，外周血管疾病或肾功能衰竭;
3）皮下脓肿的存在;
4）手指缺血;
和5）多微生物感染。
没有脓性和无缺血的患者没有截肢并恢复总活动范围（TROM）的80％。具有皮下脓性但无缺血的患者具有截肢的8％风险。该组恢复了TROM的72％。皮下脓肿和缺血性变化患者的截肢率为59％，仅恢复了TROM的49％。屈肌腱鞘的任何感染可能导致鞘内的瘢痕和粘连，限制屈肌腱偏移和滑行。治疗前2?4周局部麻醉下的手术可能会在发生严重瘢痕形成之前破坏粘连。在感染完全消退并且患者在职业治疗中未能改善之前，不应该考虑松解。虽然我们没有必要在脓性FTS后进行松解，但是我们建议在感染后至少6个月进行治疗，以便在额外手术前恢复肌腱。被动运动应该超过主动运动，单独解决改善功能。PIP或DIP关节的刚度并不罕见，特别是如果早期运动未开始或患者不符合治疗。很少发生软组织坏死。应根据需要进行当地修复。当感染受到控制时，会发生二次意图愈合。如果屈肌腱暴露，应考虑局部皮瓣覆盖，特别是在肌腱滑滑的患者中。晚期治疗或严重感染可能导致肌腱坏死。这需要将坏死肌腱从A1滑车的水平切除到其远端插入。根据我们的经验，腱鞘和腱移植的分期重建是困难的，并且通常具有次优的结果。在食指和小指肌腱坏死时，可以考虑截肢，因为这样更有可能改善功能结果，缩短愈合时间。严重的屈肌腱鞘感染与腱坏死联合除了拇指以外的手指的任何手指可能最好被截肢治疗。
桡骨和尺骨囊和前臂掌侧间隙感染
治疗化脓性屈肌腱鞘炎的手段是手掌的桡骨和尺骨囊以及手腕上的Prona空间感染。这些空间中的感染很少孤立地发生，但更常见的是与小拇指或拇指的屈肌腱鞘感染有关。
相关解剖学
桡骨囊。桡骨粘液囊是屈肌腱（FPL）腱的肌腱鞘的延续。鞘从拇指远端指骨的底部开始。在技术上，护套在掌指关节（MP）处结束。桡骨囊从这个水平开始，包括通过腕管的FPL肌腱的长度。它终止于横向腕韧带近端的1至2cm处。它被认为是与FPL肌腱鞘分开的囊袋空间，尽管在成年人中，95％的标本与护套相邻。尺侧囊。尺骨粘液囊从小指屈肌腱鞘的近端开始。粘液囊更近端扩大，与第四和第四掌骨的第四掌骨和近端基部重叠。粘液囊位于屈肌腱的尺骨上，屈肌腱被插入囊内，但不被其包围。小指屈肌腱鞘与尺骨囊的关系与拇指屈肌腱鞘与桡骨囊之间的关系较少。早期研究显示，只有50％的标本直接连续。其他研究已经证实了较高的沟通率，通常在小指腱鞘和尺骨囊之间存在沙漏型狭窄。桡骨和尺骨囊之间的沟通发生在85％的标本中。靠近横腕腕韧带，桡骨和尺骨囊深处于FDP肌腱和旋前肌肌筋膜之上。桡骨和尺骨之间的沟通可以发生在这个空间，称为潜在的前臂掌侧间隙。
前臂掌侧间隙
前臂掌侧间隙是远端前臂的潜在空间。它位于旋前肌肌筋膜和FDP筋的鞘之间。它与中间空间连续。虽然前臂掌侧间隙的感染最常见的原因是从桡骨或尺骨粘液囊扩大感染，但前臂掌侧间隙与这些囊并不直接连续。由于感染导致的这些毛囊的破裂导致前臂掌侧间隙的参与。此外，放射性腕关节感染可能通过手掌囊破裂并扩散到前臂掌侧间隙。前臂掌侧间隙的孤立感染可能在穿透性损伤后发生，或者很少发生为自发性（血液扩散型）深部空间感染。
临床表现和术前评估
因为尺桡骨囊感染很少发生在隔离，这些感染的临床表现类似的拇指屈肌腱鞘炎和小手指。除了卡拉维尔的主要症状之外，可能会有肿胀和压痛沿大鱼际和小鱼际干扰性。相邻的手指也像手腕一样呈现弯曲的姿势。虽然手指不会肿胀，但被动延伸是痛苦的。卡纳维尔认为，尺神经囊肿感染的最有价值的迹象是手腕远端屈曲折痕和小鱼际的交界处存在压痛。以类似的方式，桡骨囊肿感染的最有价值的迹象是在手腕远端屈曲褶皱和臀部突出的交界处的压痛。广泛的肿胀可能不明显，因为囊迅速变坏。脓液的积聚不会发生，因为囊泡破裂并减压到周围空间。感染可以通过内部通信或跨越前臂掌侧间隙的潜在空间追踪到相邻的囊中。然后可以发生沿对面边界手指的上升感染，形成所谓的马蹄形脓肿。肌腱鞘互连的解剖变化发生在约15％的患者中。因此，任何屈肌腱鞘感染的临床检查应包括手掌，腕部和所有相邻手指的检查。前臂掌侧间隙的孤立感染是罕见的，但可能呈现为肿胀，触痛，并且偶尔会在远端前臂中发生波动。数字屈曲通常是困难和痛苦的。中间神经分布中的麻木和刺痛的症状可能由于中央空间中存在的肿胀或流体而存在。诊断超声或MRI可用于证明该空间内的液体。更常见的是，前臂掌侧间隙感染与拇指和小手指的肌腱鞘感染有关。在一系列9例患者中，感染传播的最常见部位是拇指屈肌腱鞘（9例患者中的7例）。有趣的是，在这组患者中，从9个标本中的5个培养了β-溶血性链球菌。
治疗
尺桡骨囊感染很少发生在隔离中，但是是化脓性屈肌腱鞘炎的一部分，最常见的是拇指和小指。非手术治疗无此症状。这些感染可导致法氏囊鞘迅速破坏，腕管内肿胀引起急性正中神经症状，浅屈肌腱和深屈肌腱之间形成瘢痕和粘连。及时手术治疗是必要的。败血性屈肌腱滑膜炎必须与术后感染相结合。对于手术切口、使用引流管、开放式导管冲洗与封闭式治疗没有统一的共识。下面的技术做了介绍。开放治疗如Boys所述，开放治疗尺骨囊肿感染包括两个单独的切口。第一个切口平行于A1滑车的近端边缘放置。它可以沿着小皱纹的桡骨边缘向近端延伸。前臂粘液囊的近端通过一个3英寸的切口暴露出来，刚刚接近手腕屈曲折痕。切口与远端尺骨的角相似。屈肌桡神经和尺神经的背部感觉分支收缩。通过缩回这些结构，露出旋前方肌。尺骨囊肿的隆起容易显现和打开。应采取措施，伤口从近端到远端大量灌洗。类似地，通过放置在拇指MP关节水平处的远端切口进行径向囊肿感染的治疗。Boys认为，桡骨囊可以通过与尺骨粘液囊相同的近端切口进行治疗，径向穿过旋前肌的瓣膜以达到桡骨囊。他描述了沿屈肌桡侧的单独的桡骨切口;然而，他认为当使用尺骨切口时这是多余的。对于晚期感染，Boys主张近端扩大手掌切口，包括腕管的减压和引流。排水管被放置在粘液囊中并通过皮肤带出;他们在48小时后被去除，以便开始练习。对于孤立的前臂掌侧间隙感染，我们更喜欢描述治疗尺骨囊的切口。只有临床切口是必要的。在这种情况下，有相关的腕管症状或相关的掌中的感染，延长腕管切开是必要的引流的掌中和前臂掌侧间隙。
作者优选的治疗方法
我们通过首先解决存在的屈肌腱鞘感染来治疗囊肿感染。远端粘液囊的暴露与Boys所述的相同。当存在腱鞘感染时，用于暴露近侧肌腱鞘的相同切口用于粘液囊的远端暴露。尺侧乳头状感染的近端切口是从近端腕屈曲折痕开始的纵向切口。切口在近端延伸5cm，与屈肌桡骨的桡骨平行。浅层和深部肌腱径向缩回。屈肌桡骨和尺神经血管结构尺寸缩小。粘液囊暴露，打开并排干。培养被采取。使用生理盐水进行使用14或16号血管病变或5号小儿喂养管的近端至远端灌洗。继续灌洗直到远端流出物清澈。桡骨法氏囊感染以相同的方式治疗。我们的切口与通过治疗的描述相同。切口保持开放。1?4?12英寸的Pnros引流管置于近侧切口部位，在旋前筋膜处。通常，使用湿润的纱布芯将切口保持开放。对于孤立的前臂掌侧间隙感染，我们更喜欢描述治疗尺骨囊的切口。只有临床切口是必要的。如果存在腕管症状或掌中感染，则需要扩张腕管切口才能排出掌中和前臂掌侧间隙。
术后管理与期望
手术后感染的术后管理与屈肌腱鞘感染相同。我们在24至48小时内取出Pnros引流管。术后感染的结果通常不如孤立性屈肌腱鞘炎那样有利。肌腱粘连、手指和腕部屈曲挛缩、受限运动更容易发生。对于顽固的粘连，肌腱松解术可能如果治疗不充分的恢复功能是必要的。
深部间隙感染
手有三个解剖定义的潜在空间。这些隔离空间位于肌肉筋膜之间（图2.11，A）;他们是大鱼际，掌中，在手小鱼际间隙。手上还有三个表面空间，背侧皮下空间，背腱膜下间隙，和指蹼。这些空间的感染与深空脓肿不同，因为它们没有明确的解剖边界;然而，他们的介绍与深层手掌空间脓肿相似。深层手掌空间感染越来越少，可能是由于早期识别和手术治疗感染和改进的抗生素治疗。
掌中间隙感染
临床表现和术前评估。深部感染最常见的是穿透性创伤。在大鱼际和掌中间隙感染，感染可以从感染性腱鞘蔓延发生（拇指，食指，或长指鱼际间隙和长，环，或小手指中掌空间）的扩散。局部从皮下脓肿扩散到深空进入也可以是感染的途径。图2.11深掌骨空间。A，中间的潜在空间。B，鱼际间隙脓肿。C，掌中间隙脓肿。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)表2.3掌深间隙感染的特点后期和中期空间感染常常伴随肿胀，特别是在背侧。手掌表面紧绷的筋膜限制了手掌肿胀的程度。越松散布置的结缔组织背面允许在该区域中的软组织的更大的膨胀。这种背部肿胀应与局部背部脓肿和背部蜂窝织炎相区分。所有深层手掌空间感染都将具有手掌肿胀和精妙的触痛区域，局限于所涉及的手掌空间。低血压感染通常具有较少的背侧肿胀。术前评估包括损伤机制及相关并发症的仔细记录。实验室评估应包括CBC。应获得射线照相以评估保留的异物，骨髓炎或骨折。抽吸，超声或MRI可能有助于确定脓肿。如果临床表现强烈地暗示了深层感染，那么消极的愿望就不应该是否定手术探查。相关解剖学。手的大鱼际，掌中间隙位于屈肌腱与掌侧的掌骨和骨间肌筋膜的背侧。他们是由掌中（斜）中隔延伸从掌腱膜至第三掌骨掌侧骨嵴。掌中间隙由小鱼际间隔从小鱼际间隙分离，延伸出的第五掌骨掌侧脊轴的掌腱膜（表2.3）。治疗。对深部间隙感染非手术治疗没有任何作用。这些应该被视为外科手术。开始使用静脉注射抗生素，最好是从引流伤口的位置或受影响的手掌空间的抽吸物获得培养物。如果病人不能立即进入手术室，不能从抽吸中获得培养，则应开始具有良好葡萄球菌覆盖率的抗生素治疗。鱼际间隙。切口引流鱼际间隙应为受影响地区的充分暴露。它也是重要的作切口，不会导致随后挛缩。进入鱼际间隙要求切口附近放置的神经血管结构，具体地说，正中神经返支运动，以拇指和食指桡侧指神经，在拇主要动脉，与指固有动脉。小心剥离是必要的以避免损伤这些结构。鱼际间隙脓肿的引流是通过背侧、掌侧，掌侧和背侧切口或联合。我们避免背横切口由于网络空间挛缩的风险。组合的方法不应连接通过网络空间，他们也能导致挛缩和/或痛苦的伤痕。掌侧入路（鱼际纹）。切口在手只是相邻并平行于鱼际纹掌面（图2.12，A）。切口从约1?厘米到网络空间近持续3到4?厘米近端。钝性分离通过掌腱膜进行对拇内收肌直到遇到脓肿。在深部解剖的近端，需要特别注意保护正中神经的运动支。在充分引流区域后，解剖延伸至内收肌远端边缘，以减压第一骨间间隙。图2.12对鱼际间隙引流切口。A，鱼际纹的方法。正中神经返支的是危险的解剖。B，背横入路。横切口并不被看好，因为这可能导致一个蹼挛缩。C，背侧纵向。背侧入路。直或稍弯曲，纵切口在虎口背侧，从近端网络和延伸的垂直LAR和网络端，分第一和第二掌骨之间的间隔（见图2.12，C）。解剖是继续深入区间第一骨间背侧和拇收肌之间，此时脓应该遇到。背侧和掌侧入路结合。做了两个切口：一个背面，这是前面描述的略微弯曲的纵向方法，另一个是与平坦的折痕平行的一个。每种方法都用于排出相应的一半空间。每个切口都使用单独的引流管，但通过引流道都没有用。掌中间隙。各种皮肤切口已被描述为的掌中间隙减压。这些包括（1）远端折痕中的横切口（图2.13，A）;（2）横向和纵向组合方法（见图2.13，B）;和（3）弯曲纵向（见图2.13，C）。无论使用哪种皮肤切口，常见的手指神经和动脉以及浅表手掌都受到保护。无名指的屈肌腱被用作中手掌空间的指南。这些肌腱的两侧纵深延伸，直至脓肿开放。远端掌侧入路通过蚓状管。这种方法被卡内韦尔描述为掌中间隙感染可作为特殊情况处理的常规方法，当掌中间隙感染包括蚓状管。在第三个蹼间隙（中间和无名指之间）做一个纵行切口。从近端网络端的掌中褶远端。切口不应过折痕（见图2.13，D）。将夹具插入伤口，向近端下第三蚓状的管，对肌腱的背侧，直到掌中间隙进入，遇到脓液。背侧入路。中间环和无名指之间或环和小指之间的纵向切口。在第三掌骨的尺骨侧或第四掌骨的桡侧或尺骨侧骨膜上进行钝性解剖。解剖了掌骨和骨间肌之间。下面的骨间肌位于掌中间隙。小鱼际间隙。小鱼际间隙减压，通过与环指的尺侧缘线的切口，从最近的掌中褶和持续的近端3?厘米到手腕皱褶远端（图2.14）。切口加深了对大鱼际筋膜的低水平。这一层是分在切口线。脓肿应该直接在它下面。当脓已撤离，纱布敷料和/或Pnros引流管放在伤口上。
深筋膜下间隙感染
深筋膜下空间包括背侧皮下空间，指背腱膜下间隙，和指蹼。背皮下间隙是疏松结缔组织的一个广泛区域，没有明显的边界，脓液可堆积在整个手背上。指背腱膜下间隙深藏的伸肌腱，在掌骨和骨间背侧肌筋膜骨膜。网络空间是指疏松结缔组织的手指之间的地区。在这一地区感染轨道侧和背侧俗称哑铃形脓肿。图2.13对掌中间隙引流切口。A，在远端折痕横切口。B，结合横向和纵向的方法。C，纵弯法。D，远端掌侧入路蚓状管。图2.14以小鱼际间隙的方法。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)
临床表现与评价
背部皮下和背腱膜下间隙脓肿。随着手大部分感染，背皮下及背腱膜下间隙感染通常来自手穿透伤的结果。手背肿，温暖，和红斑。背部表面轻轻触诊。波动感可能存在。手指的扩展可能是困难的，通常是痛苦的。鉴别这些感染蜂窝组织炎或其他方面的感染可以是困难的，因为大多数的手感染与背肿胀。间隙脓肿（环脓肿）。这个术语是指哑铃形脓肿沙漏的形状和相似，与20世纪初期用于穿着衬衫的衣领按钮相似。在网络空间的感染（领扣或领扣脓肿）通常发生在手指之间的皮肤裂隙，从远端掌侧骨痂，或从在一个手指近端正常段皮下感染扩展。疼痛和肿胀局限于手掌的蹼区和远端。相邻的手指彼此被绑住（图2.15）。肿胀可能更突出的手掌或背侧，这取决于感染的程度和位置。肿胀通常在背侧大。然而，一个人不应该误导，俯瞰这感染更重要的掌侧组件（案例2.2）。图2.15一个有第二个网圈的纽扣脓肿的病人的临床表现，显示手指被绑住的位置。A,手掌的。B,背面的。(CopyrightcourtsyofMilanStvanovicandFrancsSharp.)手指外展的位置有助于鉴别纽扣脓肿和背部皮下感染。在背侧皮下感染，手指不被绑住，因为没有脓肿跟踪最大的相邻手指基部之间。相关解剖。背侧肌腱炎的空间在其背部表面受限于伸肌腱的密集腱膜。在掌面，它是由掌骨骨膜和骨间背侧筋膜的限制。内侧和外侧，腱膜片与深筋膜覆盖背侧骨间肌，通过第五掌骨第一的骨膜，并通过第五MP关节第一囊。卡纳维尔把这个空间描述为一个圆锥形的锥体，手腕上的较小的一端和MP关节的较大的一端。叉指蹼由疏松结缔组织掌头之间和周围深掌骨间韧带。网络的空间皮肤密贴在掌腱膜。网络空间的感染通常开始于掌面。强附掌筋膜可能皮肤脓肿的掌侧延伸极限。因此，感染轨迹是沿着对背表面阻力最小的路径。
治疗
背部皮下和腱膜下间隙脓肿。背侧皮下、腱膜下空间探查可以通过一个或两个背侧纵切口进行。第一切口放置在掌骨纵轴的指。第二切口放置第四、第五掌骨之间。这些切口允许探查感染，以确定这是浅表或深部感染。该腱膜下空间可以用切割沿伸肌腱边缘开。晚期的感染通常包括背侧皮下、腱膜空间。使用两个切口可以很好地引流脓肿腔，而软组织覆盖在伸肌腱上。指蹼（领扣脓肿）。意识，掌侧和背侧部件的感染可能是该脓肿正确治疗的关键。大多数作者同意用于治疗这些脓肿的背侧和掌侧切口。关于使用背侧纵切口有一致意见。最常见的手术切口是弯曲的纵向和锯齿形切口。两者都提供访问的空间。弧形纵行切口。掌侧切口开始对受影响的网格空间的桡侧。它继续向近端和尺神经，停止在涉及的尺骨手指掌骨上的中间折痕的远端（图2.16，A）。皮肤分裂后，皮下组织用夹具展开，直到脓液发生。脓肿的开口纵向扩大。当手术切口缩回时，外科医生将压缩应用于网状空间的背部。如果有深环脓肿，伤口深度可增加引流。然后在背部进行第二次切口。它刚刚接近所涉及的腹板空间，并且在掌骨之间的近侧延伸1至1.5cm的距离或者减压脓肿所需的量（见图2.16，D）。深层组织分为平面，朝向手掌脓肿。当背部收集进入时，开口沿着伤口的方向扩大。将脓液排空后，将伤口灌注，将纱布芯置于两个伤口处。这一修改方法之间的掌骨纵向掌侧切口，但这提供了不充分暴露脓肿的掌侧。掌侧锯齿形的方法。锯齿形切口在掌面，从近端和远端的网状物掌中折痕停止（见图2.16，B）。皮瓣被反折，深部组织在网中剖分，而手指动脉和神经被缩回到两侧。手腕筋膜的表面横韧带和其他纤维被分开，以便充分暴露哑铃形脓肿的手腕和背部隔室。1.5cm背纵切口的近端指骨基部之间。确立了两个切口之间的相通。
上期：手外科的手术操作解读:60-1麻醉
参考：Grn’sOprativHandSurgry-SvnthEdition
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