原发乳腺淋巴瘤
特别鸣谢
医院：医院
科室：超声医学科
医生：崔瑞、陈瑶、程文捷、刘广健
一位中年女患，因为克罗恩病反复发作5年，在病情稳定了半年后出现右侧腰腹部胀痛半个多月入院。查体发现患者没有发热，右下腹、右腰部压痛，血常规检查结果提示白细胞5.8×/L,中性粒细胞3.75×/L，中性粒细胞比例64.5%，C-反应蛋白＞mg/L,血沉mm/h。
患者右下腹超声检查如图1所示，在右侧结肠旁沟看见两处低回声区，而且两处可能相通。在超声检查后，接诊医生想到了两个问题：
第一，两处低回声区考虑积脓可能性大，但是否充分液化可以做超声引导下腹腔置管呢?
第二，两处可疑积脓区如果相通，是否可以通过一次置管实现充分引流呢？
图1
带着这样的疑问，接诊医生给患者静脉注射了2.0ml声诺维造影剂，进行了超声造影评估，如图2，上述两处疑似脓腔病灶没有看见造影剂灌注，但在两个无灌注区域之间竟然真的有一个细微狭小的通道互相连接。
图2
视频1
这无疑为接诊医生带来了坚定的信心，当即决定做超声引导下腹腔置管对上述脓腔进行引流。患者经局部麻醉后，接诊医生将PTC针针尖置于两处脓腔连接处，经PTC针将导丝置于更深处脓腔，最后沿导丝置入12F引流管置于最深部脓腔，如图3。
图3
第二天，患者右侧腰腹痛症状明显缓解，置管后的3天总共引流出脓液ml，之后引流管内引流量逐渐减少。临床医生予以冲管后显示引流管通畅，但仍然没看见脓液继续流出。于是超声科再次行超声进行评估。（图4）检查看见引流管位置正常，但右下腹仍可见低回声区，难道还有未成功引流的脓腔吗？于是，超声科医生再次静脉注射了2.0ml声诺维超声造影剂，行超声造影评估（图5）。
图4
图5
视频2
意想不到的是，超声所见的类似脓腔的低回声区在造影剂注入后早期即呈现灌注增强，提示该区域为炎症修复期改变，而且超声造影下右下腹未见明显无灌注区域，提示右下腹积液引流完全。在与管床医生沟通交流后，对患者进行了引流管拔除。
克罗恩病患者在疾病发展过程中常并发肠瘘、腹腔蜂窝织炎或脓肿。常规超声上蜂窝织炎呈肠壁旁低或混合回声区，而大多数脓肿则可清晰显示脓腔内液性回声，但易受气体、肠内容物等影响。在超声造影检查中，脓肿呈周边囊壁增强，脓腔无增强，而蜂窝织炎呈不均匀高增强，可大大提高对两种病变的鉴别诊断能力。
此例病例中，超声造影在置管前后都为介入超声医生对腹腔脓肿的判断提供了强大的辅助，大大提升了年轻医生在介入操作及随访时的信心，真正起到了如虎添翼的作用。
参考文献：
程文捷，蒋清凌，张文静，高翔，郅敏，文艳玲，余俊丽，陈瑶，刘小银，覃斯，刘广健.超声检查及经皮穿刺引流在克罗恩病合并腹腔炎性包块诊治中的应用,中华炎性肠病杂志,,1(2):86-91
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