作者：庄百溪(中医院)
目的总结分析糖尿病膝下动脉病变患者经腔内治疗的中远期疗效。方法回顾性分析年8月至年5月期间连续收治的Wagner1～4级糖尿病膝下动脉病变患者例（条患肢），经血管腔内治疗，观察技术成功率、并发症率，随访期间观察踝肱比变化、伤口愈合率、保肢率及生存率。结果例（条患肢）共进行次血管腔内治疗，即刻技术成功次（成功率93.93％）。围手术期并发症包括：33例（4.33％）出现入路相关性血肿或假性动脉瘤；20例（2.62％）发生迷走神经反射；38例（4.99％）发生膝下动脉破裂；75例（9.84％）出现血流限制性夹层；23例（3.02％）出现动脉栓塞；蓝趾征4例（0.52％）。术后平均ABI明显改善（0.33±0.20升至0.68±0.17，P0.）。共例患者（条患肢）随访12个月以上（35±23个月），期间3月内伤口愈合率达72.28％，12个月保肢率为85.62％，生存率为95.01％。结论腔内治疗糖尿病膝下动脉病变即刻技术成功率高、并发症低，中远期疗效确切，目前可作为其首选治疗方案。
缺血；糖尿病血管病变；血管腔内治疗；保肢；生存率
膝下动脉（Below-The-Kneeartery，BTK）缺血性疾病为糖尿病患者常见并发症，其截肢率和死亡率较非糖尿病患者明显增高。保守治疗对于糖尿病BTK病变效果有限，尤其是病情发展为严重肢体缺血（CriticalLimbIschemia，CLI），只有供血得以恢复才可获得缓解的机会[1]。传统手术对于该领域疗效欠佳，而腔内技术可序贯重建膝下动脉至趾间动脉的直接血运，即使是高龄高危特殊患者仍适于治疗，目前逐渐取代传统手术广泛用于糖尿病BTK病变的治疗。自年8月起，我中心采取该技术治疗糖尿病BTK病变，取得较好疗效，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析我中心自年8月至年5月连续收治的糖尿病膝下动脉病变患者例（条患肢），依Wagner分级[2]属于1级到4级，均经数字减影血管造影检查（Digitalsubtractionangiography，DSA）明确为单纯膝下动脉病变，再行腔内治疗。其中男性例（51.84％），年龄50～岁，平均（74.55±26.22）岁。纳入标准：符合2型糖尿病、缺血性糖尿病足[3]的诊断标准；经腔内治疗。排除标准：单纯神经病变的糖尿病足；血栓闭塞性脉管炎；严重凝血功能异常；严重出血及抗凝禁忌。
例患者（条患肢）中，合并高血压病例（93.96％），冠心病例（72.97％），血脂异常例（62.99％），脑梗死例（24.02％），慢性肾功能不全53例（6.96％），吸烟（60.89％）。经血管造影证实：病变累及胫前动脉条患肢（51.94％），累及胫后动脉条患肢（37.01％），累及腓动脉条患肢（24.72％）；长段闭塞性病变（闭塞长度10cm）条患肢（43.41％）。
二、方法
采用局部麻醉或区域神经阻滞方式麻醉，经股动脉或膝下动脉建立入路，首选同侧股动脉顺行入路。选用4～6F动脉鞘，造影了解病变的基本情况，全身肝素化（75～U/kg）。导丝导管配合超选病变血管并通过病变至远端真腔，选择球囊逐节段扩张病变，出现血流限制性夹层、严重弹性回缩，若延时扩张3min无效，则补救性置入药物洗脱支架（垠艺，辽宁生物医学材料研发中心）。如果直接穿刺困难，则采取手术切开暴露动脉建立入路；如术中动脉痉挛，以硝酸甘油μg/次，动脉内注射解痉。术后采用低分子肝素U，皮下注射，1次/12h，疗程1周；长期口服阿司匹林mg/d，置入药物洗脱支架患者口服硫酸氯吡格雷75mg/d持续6个月。积极控制血糖血压血脂，吸烟者应戒烟。
手术效果指标：即刻技术成功，为术中至少重建1条直达踝关节水平（如腓动脉）或水平以下（如胫前至足背动脉、胫后至足底内外侧动脉）的动脉血运，即刻造影显示管腔残余直径狭窄率30％；临床疗效包括踝肱比（anklebrachialindex,ABI）变化；围手术期并发症：入路血肿及假性动脉瘤形成、迷走神经反射、治疗血管破裂、血流限制性夹层形成、动脉栓塞及血栓形成等。
术后首次随访在3个月后，此后每6个月随访1次。随访期指标：踝肱比变化、伤口愈合率、保肢率及生存率；多普勒超声测量治疗后动脉再狭窄程度。再狭窄指经超声发现治疗段狭窄最严重处与治疗段近远端1cm管腔较大者比较其直径损失率大于50％。未发现再狭窄即定义为通畅，通畅患肢数占当时可随访的患肢总数百分比即为患肢通畅率。伤口愈合指患肢无骨髓炎无蜂窝织炎及脓肿，溃疡完全愈合。保肢是指患肢术后Wagner分级未达5级，无需踝以上截肢。
三.统计学方法
应用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用表示；计数资料用百分比表示，组间比较采用秩和检验；治疗前后ABI的比较使用配对t检验，保肢率、生存率计算采用Kaplan-Meier法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．即刻技术成功率：例（条患肢）共进行次血管腔内治疗，即刻技术成功次（成功率93.93％）。未成功的52次（31条患肢）治疗遭遇的均为长段闭塞性病变，其中遭遇胫前动脉闭塞20次，胫后动脉闭塞17次，腓动脉闭塞8次，足背动脉闭塞4次，足底外侧动脉3次。
2．临床疗效：技术成功患者ABI由术前平均（0.33±0.20）升至术后（7～14d）平均（0.68±0.17）（t=3.，0.P0.）。
3．围手术期并发症：33例（4.33％）出现入路相关性血肿或假性动脉瘤，其中3例（0.39％）出现腹膜后血肿，1例经开放手术止血，余患者均采用压迫后逐渐吸收。20例（2.62％）发生迷走神经反射，迅速给予阿托品、多巴胺提高心率、血压后好转。38例（4.99％）发生膝下动脉破裂，均及时绷带加压包扎，仅3例需择期二次手术，且均未继发严重并发症。75例（9.84％）出现血流限制性夹层，经延时扩张仍有21例需补救性置入药物洗脱支架。23例（3.02％）出现动脉栓塞，经切开取栓或腔内栓子抽吸术妥善解决；蓝趾征4例（0.52％），2例保守治疗缓解，2例（0.26％）足趾继发溃疡坏疽。
围手术期共有3例患者死亡，包括急性心肌梗塞2例、心功能衰竭1例。4例患者出现肾功能衰竭，需定期血液透析。3例患者发生消化道出血，均对症治疗好转。
4．随访：共例患者（条患肢）随访12个月以上，随访时间12～75个月，平均（35±23个月）。术后3个月内伤口愈合率达72.28％。术后3个月平均ABI（0.73±0.22）（t=3.，P0.05），术后6个月平均ABI（0.77±0.24）（t=3.，P0.05），术后12个月平均ABI（0.79±0.27）（t=3.，P0.05）。12个月保肢率为85.62％，24个月保肢率为85.36％。12个月生存率为95.01％，共有36例（4.99％）患者死亡，其中心肌梗塞17例、心功能衰竭10例、脑梗死6例、呼吸功能衰竭1例、其他原因2例。各随访点患者超声平均随访率为76.32％±16.45％。随访3个月、6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月及72个月的患肢通畅率分别为88.24％、76.74％、71.32％、68.35％、60.73％、57.48％、50.34％及45.54％。累计条患肢（15.18％）因症状复发而再次行腔内治疗，其中条患肢（93.86％）治疗即刻成功。
讨论
腔内技术已成为糖尿病BTK病变的首选治疗方式[4]。随着器械改进、经验积累、技术提高，目前已具备即刻成功率高、并发症率低、临床疗效显著、便于再次干预的优势[5]。本组即刻技术成功次（成功率93.93％）；严重并发症仅有15例（1.97％）；技术成功患者ABI由（0.33±0.20）升至术后12个月（0.79±0.27）（t=3.，P0.05）；共条患肢（15.18％）因症状复发再次行腔内治疗，其中条患肢（93.86％）治疗即刻成功。尽管如此，腔内治疗在该领域的中远期疗效仍充满争议，缺乏大样本的长期随访评估[6,7]。
本组例患者（条患肢）随访12个月以上，平均（35±23个月），能够较为充分的体现腔内治疗对于糖尿病BTK病变中远期的实际干预效果。术后平均ABI改善明显；术后3个月平均ABI变化显著，并维持至术后12个月，Wagner分级人群分布最终呈现两极分化趋势：0级条患肢（78.43％），5级或截肢条患肢（14.38％），其余1～4级7.19％，支持时间窗理论——血运重建后溃疡愈合最关键的时间段是术后的前3个月[8]。比较患肢通畅率：术后前6个月通畅率陡降至76.74％，此后通畅率下降趋于平稳，术后24个月降至68.35％，结合24个月保肢率为85.36％，可见长期通畅率与保肢率并无直接的因果关系，重要的是迅速重建血运并有效维持3个月，给予溃疡修复足够的条件和机会，才是保肢的关键[9]。本组平均年龄（74.55±26.22）岁，合并高血压病（93.96％）冠心病（72.97％）脑梗死（24.02％），12个月生存率为95.01％，36例死亡患者中心脑血管基础病致死者占91.67％，可见腔内技术对于高龄高危糖尿病患者是安全有效的，该结果也提示：积极改善肢体缺血同时应严格控制心脑血管危险因素，以优化预后延长寿命。
综上，腔内治疗糖尿病BTK病变，经单中心的回顾分析是安全有效的，作为首选方案优势明显[10]；但本研究非多中心随机对照试验，数据缺乏比较；许多患者来自全国各地，失访率较高，外地患者随访数据存在检查仪器标准不统一，检查技师经验技术参差不齐情况，结果可靠性降低。因此，需要更严格的试验进一步证实。
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