医学考研：外科学-常见外科感染的知识点讲
年第题外科学X型题
题目解析
1.一般来说，化脓性炎症在脓肿尚未形成时不需要切开引流，在脓肿形成时需要及时切开引流。
2.有些疾病需要早期切开引流：破伤风、气性坏疽、颌下急性蜂窝织炎、化脓性腱鞘炎。
（1）破伤风、气性坏疽是由厌氧菌引起的特异性感染，早期切开清创是预防疾病发作最关键的措施。
（2）颌下急性蜂窝织炎属于特殊类型的蜂窝织炎，多见于小儿，应早期切开减压，避免喉头水肿压迫气管。而一般的蜂窝织炎则无需早期切开引流，待脓肿形成时再及时切开引流即可。
（3）化脓性腱鞘炎应早期切开减压，避免肌腱受压坏死。
3.脓性指头炎在肿胀明显、疼痛剧烈时就要及时切开引流。
4.丹毒很少引起组织化脓坏死，不做切开引流等外科处理。
5.寒性脓肿：虽然具备一般脓肿疼痛、肿胀、功能障碍的特点，但不具备红、热等表现，因此称为「冷脓肿」。寒性脓肿是脊柱结核的并发症，不宜切开引流，否则容易形成窦道导致长期不愈。
本题答案
BD
考点讲解
一、概述
1.外科感染的特点
常为多种细菌的混合感染。
局部症状明显。
多为器质性病变。
常伴组织化脓坏死而需要外科处理。
注意：丹毒很少引起化脓坏死，因此不需要切开引流等外科处理。
2.外科感染的分类
（1）特异性感染
一种感染性疾病由特定的病原菌引起，特定的病原菌只会引起特定的感染，如结核病、破伤风、气性坏疽、真菌感染。与特异性感染相对的概念是非特异性感染。
（2）病程分类
外科感染分为急性、亚急性、慢性感染，时间界限是3周～2月。
（3）条件性感染（机会性感染）
平时非致病的病原菌趁机体抵抗力下降时引起的感染。
院内感染的主要致病菌多为条件性致病菌。
（4）二重感染（菌群交替症）
长期大量使用广谱抗生素后，敏感菌被抑制，不敏感菌趁机生长繁殖所引起的感染。
3.外科感染的病因
（1）病原菌的致病因素
粘附因子（如荚膜）、数量和繁殖速率（最重要的因素）、毒素（外毒素、内毒素、胞外酶）等都与致病有关。
玻璃质酸酶（透明质酸酶）会分解组织从而导致感染更易扩散。
（2）宿主的抗感染免疫
包括天然免疫、获得性免疫（特异性免疫），获得性免疫包括体液免疫、细胞免疫。
感染转为局限性化脓的主要原因是人体抵抗力占优势。
4.外科感染的临床表现
G-杆菌、厌氧菌引起的感染其脓液常常有恶臭。
金葡菌引起的感染其脓液较黏稠、呈黄色，溶血性链球菌引起的感染其脓液较稀薄、呈淡红色。
5.抗菌药的合理应用原则
（1）尽早确定病原菌
在未确定病原菌前可根据经验用药，但应尽早做细菌培养+药敏试验，以便针对性的使用抗生素。
（2）根据药效学和药动学用药
抗菌谱、不良反应、药动学等均应考虑，要选用疗效高、不良反应小、价廉易得的药物。
（3）个体化用药
要综合病人体质、病情、感染的病原菌种类等用药。药物剂量一般按体重计算。
（4）联合用药要有相应指征
一般不主张联合用药。
病因未明的严重感染、单一抗菌药不能控制的感染（败血症、感染性心内膜炎等）、需长程治疗但病原菌对某些药物产生了耐药性（结核、真菌感染等）需要联合用药。
联合用药时要选用具有协同或相加作用的药物，以增加疗效，减少用药剂量，减少不良反应，避免产生细菌耐药性。
（5）预防性应用抗生素的指征
不是所有外科疾病都需要应用抗生素（如毛囊炎、伤口表面感染、疖等），应用抗生素后也不能减免相应的外科处理。
不是所有外科感染都要预防性使用抗生素。只有潜在感染发生率高、一旦感染后果严重时（如严重创伤、大面积烧伤时）才需要预防性应用抗生素。
一般在麻醉开始时静脉滴入，或术前2小时做肌肉注射，如果手术时间较长，术中可追加一次剂量，一般在术后24h内停药。
二、疖与痈
1.概念
疖是指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
痈是指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
疖病是指多个不相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
痈、疖病的患者常常有糖尿病。
2.致病菌
以金葡菌最多见。金葡菌可产生血浆凝固酶，从而使得炎症不易扩散。
3.注意事项
发生在危险三角（鼻根及两侧上唇角之间的区域）处的疖、痈严禁挤压，否则致病菌可能会沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，患者会出现头痛、颜面部肿胀等表现。
4.治疗
（1）局部处理
初期仅有红肿时，可选用红外线等理疗，也可用金黄散、鱼石脂软膏、硫酸镁等湿敷。
痈不宜热敷以免感染扩散。
（2）抗生素
疖一般为表浅、局限性感染，不需要使用抗生素，仅在出现发热、全身不适等症状时，可选用青霉素、磺胺类抗生素，以后根据药敏试验选药。
（3）切开引流
当痈出现多个脓点、破溃流脓时需要及时切开引流。可作十字切口，切口线要超过病变边缘的皮肤，达到深筋膜浅层，将已经化脓和尚未化脓但已失去活力的组织一并清除，然后在脓腔内填塞生理盐水或凡士林纱条。
三、急性蜂窝织炎
1.概念
皮下、筋膜下、肌间隙等疏松结缔组织发生的急性化脓性炎症。
2.致病菌
以溶血性链球菌最多见。溶血性链球菌可产生透明质酸酶，从而使得炎症扩散迅速。
3.临床表现
产气性蜂窝织炎（易与气性坏疽混淆）、新生儿皮下坏疽、小儿颌下蜂窝织炎（易引起窒息）属于特殊类型的蜂窝织炎。
4.治疗
（1）局部处理
初期用鱼石脂软膏、硫酸镁湿敷。
产气性蜂窝织炎由于为厌氧菌感染，伤口要用双氧水冲洗。
（2）抗生素
首选青霉素或头孢菌素类。
疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。
（3）切开引流
早期不需要切开引流，脓肿形成后要及时切开引流（出现波动感提示脓肿形成）。
颌下急性蜂窝织炎由于喉头水肿压迫气管，必须早期切开减压。
四、丹毒
1.概念
皮肤淋巴管发生的急性非化脓性炎症。
2.致病菌
以乙型溶血性链球菌最多见。
3.特点和治疗
（1）病变蔓延较快，常有全身反应，因此要静脉滴注青霉素或头孢菌素类抗生素。
（2）局部很少有组织坏死、化脓，因此不需要切开引流。
（3）常累及下肢，表现为片状皮肤红疹，境界较清楚，常累及引流区淋巴结，若反复发作会导致淋巴水肿，严重者出现象皮肿，因此在卧床休息时要抬高患肢促进回流。
（4）治愈后易复发，因此局部、全身症状消失后要继续用药3～5天。
五、甲沟炎
1.概念
皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及其周围组织发生的化脓性感染。
多因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深引起。
2.致病菌
以金葡菌最多见。
3.临床表现
常先发生在一侧甲沟皮下，后可蔓延到甲根或另一侧甲沟，形成U形脓肿；也可向下蔓延形成甲下脓肿，甚至向深部蔓延形成指头炎。
4.治疗
（1）局部处理
早期用鱼石脂软膏外敷，红外线理疗。
（2）抗生素
口服头孢拉定。
（3）切开引流
形成脓肿时要及时切开引流，应沿甲沟旁做纵行切口。
在甲根处的脓肿需要分离拔出部分指甲。手术中注意保护甲床。
六、脓性指头炎
1.概念
手指末节掌面皮下发生的化脓性感染。
多因甲沟炎加重、手指末节皮肤外伤后引起。
2.致病菌
以金葡菌最多见。
3.临床表现
初期为指头针刺样疼痛，后期由于肿胀出现剧烈跳痛，最后因神经末梢受压使得疼痛反而减轻。
脓性指头炎若治疗不及时，最容易发生末节指骨缺血坏死。
4.治疗
（1）抬高患肢减轻疼痛
（2）给予青霉素等抗生素
（3）切开引流
当手指肿胀明显、疼痛剧烈时要及时切开引流，以免出现指骨坏死、骨髓炎。
应在末节指侧面做纵行切口（不要做成鱼口状），切口远端不超过甲沟的1/2，近端不超过指节横纹。
脓腔较大时，可做对口引流。
有死骨时要去除。
七、掌深间隙感染和腱鞘炎
1.概念
掌深间隙感染主要包括掌中间隙（3、4指对应的间隙）感染、鱼际间隙（2指对应的间隙）感染。
1指、5指的腱鞘炎可经过桡侧、尺侧滑液囊相互蔓延。
2.致病菌
以金葡菌最常见。
3.临床表现
掌中间隙感染表现为掌心凹消失。
鱼际间隙感染表现为不能对掌。
由于掌面皮肤角化明显（厚而坚韧），手背皮肤松弛有弹性，淋巴回流入手背部，因此手掌处的脓肿表现为手背肿胀。
由于手部组织结构致密，一旦发生感染会因组织内压力增高而出现剧痛。
4.治疗
（1）掌中间隙感染
在掌中间隙做纵行切口，近端不要超过掌横纹，以免损伤掌浅弓，严禁切开手背。
（2）鱼际间隙感染
在鱼际最肿胀、波动最明显处切开，严禁切开手背。
（3）腱鞘炎
要早期切开减压以避免肌腱受压坏死。切口选在中、近两指节的侧面。桡侧滑囊炎、尺侧滑囊炎在大鱼际或小鱼际的掌面做小切口，近端距腕横纹至少1.5cm，避免损伤正中神经。
（4）抬高患肢减轻疼痛，早期给予大剂量抗生素静脉滴注
八、脓毒症
1.概念
脓毒症指细菌入血并有临床表现，引起全身性炎症反应。
菌血症是脓毒症的一种，指血培养检测出病原菌。
毒血症指细菌没有入血仅有细菌的毒素入血（如破伤风）。
2.脓毒症的临床表现
早期典型表现为突发的寒战高热（或突发的低体温），伴有心率加快、呼吸急促、头晕、恶心等全身反应。
3.实验室检查
应在寒战发热时进行抽血培养。
若多次血培养阴性，要考虑厌氧菌或真菌感染。
4.不同致病菌的特点
5.治疗
处理原发感染灶是最关键的治疗，还应给予抗生素、支持疗法、对症治疗等。
九、破伤风
1.破伤风杆菌的特点
破伤风杆菌是一种厌氧芽孢杆菌，为G+杆菌，只能在无氧环境中繁殖生长。
破伤风杆菌平时以芽孢状态分布在自然界，当缺氧时芽孢会发育成增殖体，迅速繁殖后可产生大量溶血毒素和外毒素（痉挛毒素）。
外毒素是破伤风的主要致病毒素，破伤风是一种毒血症。
2.临床表现
（1）由于破伤风杆菌为厌氧菌，血培养多为阴性，加之其临床症状非常典型，因此破伤风的诊断标准不是实验室检查，而是依靠外伤史+临床表现。
（2）典型的表现是肌紧张性收缩，阵发性肌肉痉挛，在一些轻微刺激（声、光、饮水等）时可诱发，发作时患者神志清楚，一般不会出现发热（若出现高热常常提示有肺部感染）。
（3）肌肉痉挛的顺序依次是：咀嚼肌（张口困难/牙关紧闭）→表情肌（苦笑面容）→颈项肌（颈项强直）→背腹肌（角弓反张）→四肢肌（屈膝半握拳）→膈肌（呼吸困难甚至窒息）。
3.治疗
（1）预防破伤风发作
破伤风的潜伏期约为7天，因此感染破伤风杆菌以后预防破伤风的发作是最关键的处理措施。
要早期及时清创，用双氧水冲洗伤口，改变破伤风杆菌的厌氧环境。
（2）避免窒息
破伤风发作后病程约为3～4周，由于破伤风可导致窒息，窒息是破伤风最主要的死亡原因，因此控制肌肉痉挛防止窒息是最关键的治疗措施。
（3）被动免疫
可用大剂量破伤风抗毒素（TAT）以中和游离毒素。
TAT对已经与神经组织结合的毒素无效，因此要早期应用。
（4）主动免疫
可用破伤风类毒素抗原，总共3次进行基础注射，每次0.5mL，以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5mL进行强化注射。
对于全程接受主动免疫者，伤后只需肌内注射0.5mL类毒素，不需要注射TAT。
（5）抗生素
可选用青霉素、甲硝唑，以抑制厌氧菌生长。
十、气性坏疽
1.梭状芽孢杆菌的特点
是一种G+的粗大杆菌，为厌氧菌，导致气性坏疽最主要的是产气荚膜杆菌。
产气荚膜杆菌可产生多种外毒素，以α毒素（卵磷脂酶）毒性最强，该毒素可导致细胞溶解，引起溶血、血管通透性增加、组织坏死、脏器损害等。
有些菌株可产生胶原酶、DNA酶、透明质酸酶，可造成局部组织广泛坏死。
2.临床表现
（1）局部表现
患肢进行性肿胀，皮肤变为紫黑色，可出现大理石样斑纹，伤口有大量浆液血性物渗出，恶臭，会出现皮下气肿，触之有捻发音（典型表现），肌肉坏死。
造成皮下气肿的原因是细菌产生的酶分解糖类后产生大量气体，造成恶臭的原因是分解蛋白质后产生的硫化氢。
（2）辅助检查
伤口渗出物涂片染色可发现G+粗大杆菌（确诊）。
X线检查可显示软组织间有积气。
肌肉活检可发现大量气泡和大量G+粗大杆菌。
3.治疗
（1）预防发作
感染产气荚膜杆菌后平均潜伏期约1～4天，因此预防气性坏疽的发作是最关键的处理措施。
导致气性坏疽最主要的原因是第一次清创不彻底，因此要早期及时清创，用双氧水冲洗伤口。
（2）其它治疗
选用大剂量青霉素治疗，高压氧治疗、支持治疗等。
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