作为皮肤医生的你准备好“与时俱进”了吗？
近年来，全球气温只升不降，洪水、飓风、高温等极端气候越来越多，气候变化给皮肤健康也带来了一定的危机。遗憾的是，大多数医生都没有准备好去认识它们。此次AAD线上学术年会，MishaRosenbach医生和JustinP.Bandino医生的演说为我们敲响了警铃，那么作为皮肤医生的你准备好“与时俱进”了吗？图1.MishaRosenbach医生图2.JustinP.Bandino医生图3.全球年平均气温（来自演讲视频）01
被忽视的病因MishaRosenbac医院工作的过程中，注意到很多非当季多发的皮肤症状，并且在全球多地都有出现。于是他意识到这可能与气候的变化有关。无论气候改变的原因是什么，气候变化和频繁出现的极端天气情况引起的疾病在流行病学变化上已属事实。莱姆病是以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病，早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，后期可发展为以神经系统损害。以莱姆病为例，年仅仅是东海岸小范围的感染，13年后，地域广度和患者人数都发生了大幅度的增加。图4.莱姆病（来自演讲视频）类似的情况还可见于球孢子菌病和皮肤利什曼原病。图5.地区性球孢子菌病（来自演讲视频）图6.皮肤利什曼原病（来自演讲视频）02
自然灾害中常见病的皮肤表现自然灾害中，洪水和飓风导致的疾病发病率更高。来自圣丹东尼奥联合基地医学教育联合会的JustinP.Bandino医生针对洪水可能导致的皮肤疾病为进行详细的介绍。▌细菌篇1创伤弧菌（Vibriovulnificus）创伤弧菌为革兰阴性杆菌，主要存在于温热的盐水或微咸水中。与其近亲霍乱弧菌不同的是，创伤弧菌通常没有传染性，但感染后常导致伤口的蜂窝织炎。典型表现为出血性大疱，肝功能异常的患者发生严重感染的风险更高，免疫功能低下者更可能出现坏死性筋膜炎和/或败血症。此外，在年美国的卡特里娜飓风后，就有部分地区出现聚集性感染。图7.创伤弧菌患者的足部（来自演讲视频）2非结核分枝杆菌（NontuberculousMycobacteria，NTM）非结核分枝杆菌指的就是非典型分枝杆菌。它们广泛存在于土壤和水中，因此暴露于污染水的伤口极其容易感染。该菌的亚种较多，不同亚种之间的繁殖速度各不相同，因此很难有统一的治疗方案，需要明确病原体之后进行针对性的治疗。年印度洋海啸与年密苏里洪水过后，幸存者中都出现了多种NTM的感染情况。图8.快生长型NTM感染的皮损（来自演讲视频）图9.慢生长型NTM感染的皮损（来自演讲视频）3嗜水气单胞菌（Aeromonashydrophila）嗜水气单胞菌是兼性厌氧的革兰阴性杆菌，该菌的自然宿主是鱼类、两栖动物和水生动物。该细菌的致病因子主要是肠毒素，因此患者被感染后通常会引起胃肠炎，但近年来因为洪涝灾害增多，涉及皮肤和软组织感染（SSTI）的报道也越来越多。感染部位常为暴露于受淡水污染的开放性伤口，感染后形成蜂窝织炎，可有脓肿、恶臭或鱼腥味、浆液性大疱。免疫低下者可能出现坏死性筋膜炎和败血症。年的印度洋海啸后，嗜水气单胞菌感染是最常见的病例。年的卡特里娜飓风过后，医院中检测出高浓度的嗜水气单胞菌。图10.被嗜水气单胞菌感染的鱼类（来自演讲视频）4类鼻疽假单胞菌（Pseudomonaspseudomallei）类鼻疽假单胞菌为需氧革兰阴性杆菌，常见于潮湿热带的淡水和潮湿土壤。感染部位常为暴露于受污染淡水的开放性伤口，临床表现多变，可出现急性化脓性皮损，亦可在肺部、关节、肝脏和/或脾脏形成慢性感染灶。免疫低下者可呈多年潜伏感染状态。年印度洋海啸中，多名难民的皮肤伤口在长时间泡水后出现了此菌的感染。图11.类鼻疽病在身体各处的皮损表现（来自演讲视频）5钩端螺旋体（Leptospira）钩端螺旋体分致病性和非致病性钩端螺旋体，为需氧性细菌。钩端螺旋体病常见于湿热地带的淡水，为人畜共患病。感染后皮肤表现因人而异，轻至无症状，重至黄疸、外周水肿、结膜充血，皮肤表现主要为斑丘疹、瘀斑。需要注意的是，钩端螺旋体的Autumnalis血清型可引起胫部明显的皮疹，大雨或洪水之后极易出现爆发性疫情。年菲律宾洪水之后出现了上千名感染病例。
图12.Autumnalis血清型钩端螺旋体病出现的胫部皮疹（来自演讲视频）▌病毒篇除了细菌感染外，洪水之后动物源性病毒感染也十分普遍，黄病毒科的病毒对当地难民的健康也造成了很大的威胁。1登革热登革热经伊蚊传染给人类，在流行地区可能会出现母亲传给胎儿的垂直传播情况。登革热病毒有4种血清型，每一种的症状谱都很广，从无症状到致命性疾病不等。最常见的症状为大范围的猩红热样皮疹，之间有无皮疹部位，被形象地称为“红色海洋中的白色岛屿”。除此之外，还会出现轻度出血，止血带试验阳性。图13.登革热的典型皮损表现（来自演讲视频）2寨卡病毒寨卡病毒来自非洲丛林，但可很好地适应城市环境。此病毒主要由埃及伊蚊传播，亦可通过性传播和母婴传播。由于其毒血症时间短（1-5天），因此血清敏感性低。同时由于寨卡病毒与登革热等其他黄病毒会发生交叉反应，因此血清学方法并不能进行准确的诊断。RT-PCR是鉴别寨卡病毒和其他黄病毒的有效手段，其感染症状常为急性，包括急性起病的低热、斑丘疹、关节疼痛（主要累及手、足小关节）、结膜炎，严重者可致格林巴利综合征。图14.寨卡病毒感染患者的皮肤表现（来自演讲视频）▌非感染性皮肤表现1粟粒疹粟粒疹是汗液积聚在小汗腺导管内引起的瘙痒性皮疹。长时间无法排汗的情况下容易发生，夏季/雨季的自然灾害后，救援人员穿着防护服工作时常出现。年卡特里娜飓风过后，美国疾病预防控制中心（CDC）报告多名救援人员出现粟粒疹。图15.粟粒疹的不同表现形式（来自演讲视频）2浸渍足浸渍足是双下肢长期静止暴露于寒冷、潮湿环境中，局部血液循环障碍引起的一种非冻伤性组织损伤。图16.洪水后浸渍足的表现（来自演讲视频）3接触性皮炎接触性皮炎主要是外源性物质对于皮肤的持续刺激或过敏。飓风或洪水时，常出现污水/供水系统受损、肥料和农药农业流失及化工厂/仓库被淹，因此洪水中常参杂大量有害物质，受灾地区的幸存者和救援人员的皮肤容易受到巨大威胁。年卡特里娜台风过后，当地污水检测出大量汽油、灯油和一氧化碳。图17.洪水后化学物质导致的特应性皮炎（来自演讲视频）专家点评
近些年，不断观测得到的全球平均气温和海温升高、大范围的雪和冰融化以及全球平均海平面上升，除了带来一些极端恶劣的天气，有些医生也观察到，气候变化也使得皮肤疾病的发生分布出现了新的变化。MishaRosenbach医生就观察到由于气候变化带来的流行病学变化，以莱姆病为例，在年仅仅是东海岸小范围的感染，13年后，地域广度和患者人数都发生了大幅度的增加。JustinP.Bandino医生又详细介绍了关于洪水引发的皮肤病，如细菌感染引起的创伤弧菌、非结核分枝杆菌、嗜水气单胞菌、类鼻疽假单胞菌、钩端螺旋体；病毒感染引起的登革热、寨卡病毒和非感染性皮肤表现，如粟粒疹、浸渍足、接触性皮炎。同时讲者也提出无论气候改变的原因是什么，气候变化和频繁出现的极端天气情况引起的疾病在流行病学变化上已属事实。希望越来越多的医生