第一部分
患者胡某，女，48岁，农民。
主因呼之不应3小时于年11月13日入院。
现病史：患者3小时前起床时被家人发现呼之不应，能睁眼，不言语，不能做指令性动作，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，急来我院，门诊查颅脑CT：未见明显异常，血糖：high，尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（+++），镜检发现大量孢子，心电图示：窦性心动过速（次/分），在检查颅脑CT过程中出现抽搐，立即给与“地西泮IV”后抽搐缓解，遂以“意识障碍原因待查,糖尿病酮症酸中毒”收入院。患者自发病来，意识不清，未进食，留置尿管，大便未解。
既往史:“皮肌炎病史”2年，近1年每天口服“强的松早35mg，晚40mg”，“奥美拉唑20mg，tid”，近2月每天口服一付中药（具体中药成份不详）。否认高血压病、糖尿病史，10年前有“肾结石”体外碎石病史。
个人史：无特殊。婚育史、家族史无特殊。
入院查体：T：37.6℃，P：次/分，R：31次/分，BP：/93mmHg，昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球外凸明显，口唇无紫绀，伸舌不配合，前胸有广泛出血点，肺部听诊（-），心率次/分，无杂音，四肢肌张力低，肌力检查不配合，双下肢病理征（-），脑膜刺激征（-），感觉系统检测不配合。
根据药敏试验给与青霉素万u静脉滴注q6h，同时考虑脓毒症休克，联合应用美罗培南0.5静脉滴注q12h。经治疗目前患者意识逐渐转清，血压稳定，能配合做简单查体，但体温仍在37℃上下徘徊。
目前的问题是：该诊断是否正确，颅内感染是李斯特菌引起还是真菌感染引起，如何解读G试验GM试验的结果，尿培养是否有意义，是否使用抗真菌药物广覆盖，是李斯特菌感染诱发糖尿病酮症酸中毒还是糖尿病酮症酸中毒使李斯特菌感染更加明显，患者凸眼如何解释，欢迎各位老师给与指导。
总结
LM是一种细胞内寄生的条件致病菌，主要依靠细胞免疫清除，细胞免疫缺陷是该病最主要的易感因素。
LM多为散发性感染，主要易感人群包括老年人、孕妇、新生儿、免疫功能缺陷者，同时ＬＭ感染与现代饮食结构改变有关：消化道溃疡患者增加，服用质子泵抑制剂增多，糖尿病、慢性肝病、肝硬化患者增多，都增加对该菌的易感性。
胃肠炎、菌血症和脑膜炎是单核细胞增生李斯特菌感染最常见的临床表现。LM脑膜脑炎主要的临床表现有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、肢体瘫痪、小脑功能障碍、精神异常、意识障碍等，约77％LM患者脑神经受累,其中动眼神经及面神经最易受累,10％患者有脑干受累引起的脑干功能障碍。
LM脑炎的诊断标准：多采用Thigpen等提出的诊断标准进行诊断：1.脑脊液白细胞≥×／Ｌ;2.脑脊液蛋白浓度＞１g/L;３.脑脊液糖与血糖浓度比值＜0.5;4.脑脊液培养或血培养李斯特菌阳性。上述４个条件中满足３个可确诊。
总体而言，治疗应根据患者个体及临床情况来制定治疗方案：常用的药物青霉素、氨苄西林、庆大霉素等或联合应用。
急性单核细胞增生李斯特菌脑炎临床少见，诊断依赖细菌培养结果，早期诊断较困难，误诊率高，病死率高，合并脓毒症死亡率更高，因此临床工作中应该提高认识，加强防范和监管措施，及早反复送血培养和脑脊液培养，发现感染及时给予足量、足疗程的抗生素治疗。
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「医院：长期口服激素，迅速意识障碍，皮肤出血点，发热！又是真菌？高渗，酮体后面的化验都没有了！降钙素，血沉，c反应蛋白等提示感染的指标都很高！如果病情无改善，还是要考虑感染！还是不能除外真菌！来个腰穿看看！皮肤上是啥东东？恙虫病？」
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「解建国～延大附院神内：支持柳老师观点，糖尿病的基础上口服激素，合并了真菌感染，并出现了酮症。这个患者酮症、高渗、高钠、低蛋白、尿素高，高血脂、炎性指标高，血凝也高，脑脊液细胞高，这个病例，我可能还会排除下流行性出血热，即使可能离谱。嗯，但是尿检出了孢子，所以首先考虑真菌，结合患者自身情况及口服激素。」
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「医院杨锐：中年女性，急性起病，主要表现为意识不清，既往长期口服激素病史，定位：脑干，定性：真菌感染？细菌感染有出血点的，真菌不知道有没有。」
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「龙勇—医院神内：中年女性，急性起病，从尿常规看符合酮症酸中毒，DKA的病人可以昏迷，下一步补液、胰岛素纠正DKA，有抽搐，应该有神经系统病变，CT未见脑出血，但病人昏迷好难完善核磁，可以做个腰穿看看，」
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「医院神经内，韩凌：胸部出血点，也需要排除感染。静脉窦有血栓，左颞叶缺血水肿，流行性出血热，三痛三红，少尿期，多尿期，此人都不明显」
「刘宇明广医三院神经内科：有血钠吗？血浆渗透压如何？是否存在糖尿病高渗性昏迷？」
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「群管理员刘悦辽中医附二院神内：中年女性，急性起病，意识障碍，既往长期口服激素病史，定位：脑干，定性：结合尿常规结果，DKA，感染（真菌感染）？继续查头部MRI。」
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「医院神经内科：个人观点：中年女性，急性起病，意识障碍伴抽搐。既往皮肌炎病史，长期口服激素，入院发现血糖高。尿中发现孢子。定位：广泛大脑皮层定性：感染：真菌？代谢：酸中毒？」
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「医院神经内二科：中年女性，长期使用激素，估计未监测血糖，有发热、眼球突出、意识障碍、皮疹。定位，海绵窦、皮层、脑干。定性，1、感染，真菌或细菌。2、糖尿病急性并发症。3、肾上腺皮质功能减退导致脑病。4、肿瘤，觉得桥脑肿胀。5、中药中毒。6、血管炎。进一步做脑脊液、脑核磁共振动脉及静脉、眼眶检查、自身免疫病检查。」
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「医院：这么急的意识障碍还是先考虑血管病，CT排除出血，那么应该是缺血性。胸前淤血，应注意感染性栓塞(源于心脏)，和血小板异常。突眼及心率快注意甲亢。皮肌炎注意免疫系统疾病引起血管炎。」
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「王佩保定一中心神内:中年妇女，意识不清，抽。搐，血糖高，酮体，尿孢子，心动过速，口服激素，眼球外凸，胸前出血点。有孢子是不是也要怀疑真菌感染，糖尿病酮症，高渗，另外抽搐心率快，怀疑一下自免脑。严重感染啊，隐脑可能性大。蛋白高，糖氯低，细胞数不高，激素有效，就猜真菌吧。静脉血栓感觉解释不了她的全部。」
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「医院:该患者急性起病，迅速出现意识不清，结合既往患“皮肌炎”，长期口服激素，本次复查尿中镜检可见大量孢子，应该重点考虑真菌感染性脑病。定位应该在脑干」
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「张靖医院内六:患者，中年女，急性起病，主要表现意识不清，长期口服激素史，定位：皮层脑干，定性：感染？高渗酮症」
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「医院神内：中年女性，急性起病，意识障碍伴抽搐。既往皮肌炎病史，长期口服激素，入院发现血糖高。尿中发现孢子。定位：广泛大脑皮层定性：感染：真菌？代谢：酸中毒？」
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「医院神内:中年女性，有皮肌炎史，大剂量激素应用史及糖尿病史，急性起病，有发热，癫痫，意识障碍，酮症酸中毒，高凝状态。定性：1，中枢感染，李斯特菌脑炎？真菌？2，静脉窦血栓？或合并，3，酮症酸中毒，定位：大脑皮层。」
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「［群主］医院申永国：有糖尿病、急性起病，意识障碍，双眼外凸，考虑广泛皮层损害，有皮疾炎，再服激素，考虑感染性病变」
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「［群管理］龙勇-医院神内：中年女性，急性起病，从尿常规看符合酮症酸中毒，DKA的病人可以昏迷，下一步补液、胰岛素纠正DKA，有抽搐，应该有神经系统病变，CT未见脑出血，但病人昏迷好难完善核磁，可以做个腰穿看看，这个病人既往无糖尿病病史，长期服用强的松，继发性糖尿病吗？长期激素是感染好发基础，再来个真菌感染吗？」
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「医院神经内：糖尿病酮症酸中毒合并颅内感染？真菌感染？」
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「医院神内：急性起病，长期口服激素，定位：上行系统，定性：一元论，高渗？查血气，电解质？」
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「于小荣～医院神内：糖尿病酮症+意识障碍+双眼外突，有长期服用激素史，考虑颅内感染，真菌可能性大。要求血气结果，腰穿。有皮肌炎，抗核抗体阳性，结蹄组织病。」
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「戴萍皖医二附院神内：突发意识丧失，定位广泛皮层。考虑：血管性、感染性、代谢性、免疫性疾病可能。完善血常规、血糖电解质、血气、头核磁，必要时查脑脊液」
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「许胜杰解放军医院神内：神经系统查体主要提示意识障碍，脑干网状上行激活系统受累了，首先考虑糖尿病酮症了，积极治疗再看病情转归」
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「王晓东解放军第医院神内：定位上行激活系统，或者广泛大脑。定性感染可能性最大」长期服用大剂量激素，高血糖，酮症，尿里面都有孢子，感觉高度怀疑真菌感染。酮症昏迷感觉重了一些，」
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「医院脑科：糖尿病高渗昏迷？合并菌血症？颅内感染？副瘤？都有可能」-要看血糖、血气、电解质、血常规、腰穿…」算焦痂不？」
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「余求医院神经内科：突然的意识障碍，伴抽搐，血糖高，无发热，长期服用激素，不会又是真菌吧，但暂无神经系统病变提示的体征，头颅ct未见明显病灶，目前临床症状用酮症酸中毒还是可以解释的，还是先治疗酮症酸中毒吧，」
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「李富田-山东青州市医疗集团神内:急性起病，血糖高，尿酮体，抽，发热，出血点，定位:广泛大脑皮层及血液系统，定性:感染，酸中毒，内分泌，皮质醇？」
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「韩凌医院，神内:此两病例告诉我们，急性昏迷的病人，脑血管没大问题，想想感染，找找证据」左颞叶缺血水肿:静脉窦有血栓」—————————
参与总结的秀才：
于小刚·、王平、张琳、张燕、张恒强、董齐、张晓毅
---爱你们的秀才群主：陈峥
参与转播的老师：
朱德坤、于小刚、任鲜卉、王姗姗、张燕、郭继良、乔宏泉、乔宏泉、李杰、包元飞、解洪荣、姜丽丽、马欣、孟庆贵、李秀文、王雅彤、孙睿、吴志勇
--转播群群主：杜明艳
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