（借我一双慧眼吧，打开诊治疾病之门^_^）
这是一位40岁中年男性患者，因“反复发热5天”来诊。5天前患者无诱因下出现发热，伴畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛，无皮疹等症状。患者间断在门诊就诊，查血常规提示血象升高，予以头孢类抗生素口服，效果欠佳，仍然高热不退，人也逐渐萎靡不振，遂由家属送入急诊室。
发热病因千变万化，很多疑难病例需要剥丝抽茧，方能明确诊断，眼前的这位患者有发热，但目前没有特异的症状和体征，这是最令人纠结的地方，看来需要逐一排查病因了。
刚刚抢救了一例急性心肌梗死合并急性左心衰的患者，喧嚣的急诊室恢复片刻平静，而我正在对发热的鉴别诊断进行头脑风暴。经过认真询问病史，果然没有找到有助于诊断的阳性症状，临床思路陷入了困顿。这时候检验医学科打电话报来了危急值，原来患者的降钙素原高达30ng/ml，这是脓毒性休克的节奏啊！职业的第六感隐约告诉我，这不是一例常见的发热病例。
接下来的查体过程，我对患者口咽部、心肺腹部及皮肤进行重点查体，仍然没有实质性的进展。患者在门诊就诊时，很多情况下临床医生无暇顾及系统问病史及查体，目前患者在急诊室留观，给了我们找到病因的时机，一定要抓住诊治的蛛丝马迹。
闲聊期间，我问患者：“和平常比，你感觉哪里不舒服？”很多情况下，患者的主观症状或许能提供线索。
患者思索片刻：“有时候会感到右侧脸痛，其他就没有什么了。”“有没有受外伤？”
“绝对没有！”
发热病因的目标逐渐缩小，但患者脸部并没有明显红肿热痛，外表看来没有什么特别之处。对于很多疑难危重病例，急医院的医疗资源，我不是一个人在战斗！于是，我想到了请耳鼻喉科医师会诊。会诊医师专科查体经完善X片，高度考虑右侧眶下间隙感染，遂将其收入五官科病房。在随访的过程中，患者在住院期间依次出现了右侧面部皮肤发红、张力增高、眼睑水肿等表现，予以局部切开引流、抗感染等治疗后痊愈出院。行医锦囊：
启示1：每个患者的就医历程都是值得探讨的故事，该患者发热的病因终于明确，细思之下，很多经验教训值得学习。在起病之初，患者的症状尚没有完全表现出来，仅仅表现为发热，这个时候就需要认真地询问病史，不仅要想到常见病多发病，更不能忽略整体观，很多情况下，临床医生应该花更多的时间耐心倾听患者的主诉，说不定患者在闲聊期间就会给你答案。临床中从来不乏临床思路，缺的就是你发现问题、解决问题的耐心和细心！
启示2：眶下间隙感染是指眶下间隙急性化脓性感染，其主要临床表现有眶下区皮肤发红、张力增大，睑裂变窄，鼻唇沟消失。但很多患者起病之初，临床症状并不典型，该病例足见一斑。一般而言，详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点，再结合实验室检查、穿刺及X线检查等，不难作出诊断。值得一提的是，眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝组织炎，可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，从而并发海绵窦血栓性静脉炎。如果没有及时诊治，后果不堪设想！因此，对于发热患者，一定要积极查找病因，早确诊，早治疗，就会更好地改善预后。
致谢：非常感谢我院王潇飞老师提供的精彩拍摄作品，图文并茂相得益彰！
作者简介：刘光辉，医院内分泌代谢科，主编《内分泌那些事儿》等书籍，受邀参加《生活大不同》等栏目医学科普内容录制，新浪微博
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