痛风是什么
痛风是由单钠尿酸盐（MSU）沉积而至的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少而至的高尿酸血症直接相干，特指急性特点性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石构成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。
痛风的病因
痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人逐日约产生尿酸mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入尿酸代谢池（约为mg），逐日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3约mg经肠道分解代谢，2/3约mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出现问题都可致使高尿酸血症
痛风分类
痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引发；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物而至尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗而至尿酸生成增多等。
痛风的临床表现
痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风产生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为4期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期[3]。临床表现以下：
1.急性痛风性关节炎
多数患者发作前无明显征象，或唯一疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加重，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行减缓。首次发作多侵犯单关节，部份以上产生在第一跖趾关节，在以后的病程中，部份患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部份患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。
2.间歇发作期
痛风发作延续数天至数周后可自行减缓，一般无明显后遗症状，或遗留局部皮肤色素镇静、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，用时数月、数年或10余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节愈来愈多，症状持续时间愈来愈长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。少数患者无间歇期，初次病发后呈慢性关节炎表现。
3.慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长时间显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为延续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对和缓，但也可有急性发作。
4.肾脏病变
（1）慢性尿酸盐肾病尿酸盐晶体沉积于肾间质，致使慢性肾小管1间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下落，出现夜尿增多、低比重尿、小份子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下落，出现肾功能不全。
（2）尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并构成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎产生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无症状；较大者可阻塞尿路，引发肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩大和积水等。
（3）急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路阻塞。临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发缘由引发。
痛风的诊断中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，可自行减缓及间歇期无症状者，应首先考虑到痛风性关节炎；同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱医治有效者可诊断为痛风；滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者便可确诊。
痛风的鉴别诊断
1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别
继发性痛风有以下特点：
（1）青少年、女性、老年人多见；
（2）高尿酸血症程度较重；
（3）部份患者24小时尿尿酸排出增多；
（4）肾受累多见，乃至产生急性肾衰竭；
（5）痛风性关节炎症状常常较轻或不典型；
（6）可能有明确的相干用药史。
2.与其他关节病变的鉴别
（1）类风湿性关节炎一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引发关节畸形。类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融会，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。
（2）化脓性关节炎和创伤性关节炎创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，二者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。
（3）关节周围蜂窝织炎关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛常常不如痛风显著，周围血白细胞计数明显增高，血尿酸正常。
（4）假性痛风关节软骨矿化而至，多见于用甲状腺素进行替换医治的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部份患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。
（5）银屑病关节炎常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵。约20%的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区分。X线片可见关节间隙增宽、骨质增生与破坏可同时存在，末节指远端呈铅笔尖或帽状。
3.与肾结石的鉴别
反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进而至多发性结石鉴别。后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常，甲状旁腺激素水平明显升高，可与痛风鉴别。
痛风的医治
原发性痛风缺少病因医治，不能根治[4]。
医治痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏伤害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。
1.一般医治
进低嘌呤低能量饮食，保持公道体重，戒酒，多饮水，逐日饮水0ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，避免关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴病发如高血压、糖尿病和冠心病等。
2.急性痛风性关节炎
卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛减缓72小时后方可恢复活动。尽早医治，避免迁延不愈。应尽早、充足使用以下药物，见效后逐步减停。急性发作期不开始降尿酸医治，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以避免引发血尿酸波动，延长发作时间或引发转移性发作。
（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）非甾体类抗炎药都可有效减缓急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾体类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。
（2）秋水仙碱是医治急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引发骨髓抑制、肝伤害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相干，肾功能不全者应减量使用。
（3）糖皮质激素医治急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾体类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药。
3.间歇期和慢性期
目的是长时间有效控制血尿酸水平，避免痛风发作或溶解痛风石。使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影象学改变、并发尿酸性肾石病等。医治目标是使血尿酸6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。目前临床运用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和增进尿酸排泄药，均应在急性发作终止最少2周后，从小剂量开始，逐步加量。根据降尿酸的目标水平在数月内调剂至最小有效剂量并长时间乃至毕生保持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量构成时可适用2类降尿酸。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药最少1个月，以预防急性关节炎复发。肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药[5]。
（1）抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过量型或不宜使用促尿酸排泄药者。
（2）促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，下降血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。对24小时尿尿酸排泄3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴马隆。
（3）新型降尿酸药国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床视察。
（4）碱性药物尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种情势，作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏伤害。痛风患者的尿pH值常常低于健康人，故在降尿酸医治的同时应碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之保持在6.5左右。同时保持尿量，是预防和医治痛风相干肾脏病变的必要措施。
4.肾脏病变的医治
痛风相干的肾脏病变均是降尿酸药物医治的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。对尿酸性尿路结石，经过公道的降尿酸医治，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。对急性尿酸性肾病急危重症，迅速有效地下降急骤升高的血尿酸，除别嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他处理同急性肾衰竭。
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