本文原载于《中华骨科杂志》年第3期
腕管综合征是腕管内正中神经受到卡压而表现出的一组临床症状和体征，是常见的周围神经卡压综合征之一。腕管综合征女性常见，女性发病率约为男性的2~3倍。美国人群总体发病率约为3.7%[1]，国内尚无相关的统计数据。腕管综合征的诊断主要依靠临床体格检查及病史采集，神经电生理、超声及MR检查也起到辅助作用。
腕管综合征的治疗包括保守治疗和手术治疗。手术治疗的效果相对更好，主要有切开减压手术及内镜下手术两种术式。既往应用最广泛的是切开减压术式，手术创伤相对较大，常见并发症有神经或血管损伤、切口出血、感染、切口瘢痕挛缩、疼痛性瘢痕、墩柱部疼痛及握力减退等。其中神经或血管损伤、切口出血、感染及握力减退的发生率小于1%，而疼痛性瘢痕及墩柱部疼痛的发生率达7%~18%，可持续至术后2年[2]。近年出现的内镜下腕管减压可以减小手术创伤、减少出血及伤口并发症，但需要特定的手术器械，学习周期长，医院难以普及[3]。
超声检查可以辅助腕管综合征的诊断，而超声介入疗法已广泛应用于肝脏穿刺、局部封闭注射等。因此我们设想在不切开的情况下利用超声影像监视神经卡压松解，达到减小手术创伤的目的。我们前期在尸体标本上进行了超声引导下环线切割松解腕横韧带手术模拟操作，通过观察手部的解剖结构确定了手术操作安全区[4]。环线切割使用的切割线为全螺纹不锈钢切割线，通过螺纹的摩擦力达到钝性切割的效果。
至年我们采用切开减压手术和超声引导下环线切割手术治疗腕管综合征，手术前后评估腕管综合征症状、腕关节功能及超声下正中神经的形态变化。研究目的：①探讨超声检查在腕管综合征诊治中的作用；②分析超声引导下环线切割手术治疗腕管综合征的近期疗效；③评估腕管综合征环线切割手术的优势。
资料与方法一、一般资料
年1月至年12月共收治原发性腕管综合征患者72例（侧），男27例（34侧），女45例（69侧）；年龄22~94岁，平均51.3岁。有正中神经支配区域皮肤麻木或刺痛症状侧，夜间麻醒病史59例，Phalen试验阳性73侧，反Phalen试验阳性75侧，Tinel征阳性60侧，正中神经支配肌肉的无力伴萎缩13侧，丧失两点间辨识能力21侧。
采用传统切开减压手术21例（30侧），超声引导下环线切割手术51例（73侧）。传统切开组患者主要为年1至年5月收治住院的患者以及年5月以后环线切割手术禁忌的患者，男6例，女15例；年龄42~94，平均62.5岁。环线切割组患者为年5月至年12月收治住院的患者，男21例，女30例；年龄22~85，平均40.1岁。
环线切割手术禁忌证：①有腕部骨折、脱位、半脱位及创伤性关节炎病史[5]；②有腕部肿瘤、痛风石、囊肿等导致的正中神经压迫[6]；③不能耐受局麻手术；④类风湿关节炎等疾病导致腕部畸形；⑤有切开手术史但症状缓解不明显，初次手术效果欠佳。
二、手术切割线
环线切割组使用的切割线为直径1.0mm的全螺纹切割线（RidgeCrest，美国）。第一代切割线的主要材质为聚对苯二甲酸乙二醇酯，切割线表面由聚四氟乙烯涂层覆盖。涂层可降低切割线表面的摩擦系数，同时增加切割线硬度，便于消毒及使用[4]。前21例患者使用第一代切割线，使用过程中发现切割力及切割线的强度不够。后30例采用第二代切割线，为全方向螺纹不锈钢材质的切割线，可提供更好的切割力。
三、手术方法
（一）切开减压手术
局麻15例、臂丛麻醉6例，于掌心鱼际纹尺侧做一长约5.0cm的切口。切开皮下组织，显露腕横韧带并予以切断。术中不松解神经外膜，电凝止血，逐层缝合皮下组织及皮肤。术后无菌敷料加压包扎，每3~4d换药一次，14d拆线，拆线后可逐渐进行腕关节屈伸功能锻炼。
（二）环线切割手术
1．穿刺点选择
以腕横纹近端1cm处掌长肌腱和尺动脉之间为近端穿刺点，握拳时环指止点（环指与大、小鱼际肌交点处）为远端穿刺点（图1）。穿刺点选择在正中神经尺侧，可避免穿刺点对正中神经的大鱼际返支及掌皮支造成损伤。
2．超声引导下环线切割操作
患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在超声引导下，用质量浓度为10g/L的盐酸利多卡因10ml由近端穿刺点向远端穿刺点分别行腕横韧带浅层及深层局部浸润麻醉。麻醉满意后，取16号硬脊膜穿刺针由近端穿刺点向远端穿刺点通过腕横韧带的深层穿针，取出针芯，引入切割线，退出穿刺针，将切割线留置于腕管内。再次由近端穿刺点向远端穿刺点通过腕横韧带的浅层穿针，尽量保持在掌腱膜深层，取出针芯，将留置切割线远端引入针芯并向近端抽出，使切割线在腕横韧带远端形成环套。切割线一部分位于腕管内部，另一部分位于腕横韧带表面，环绕腕横韧带。反复牵拉切割线，使之切断腕横韧带。术中超声观察手术前后正中神经形态改变以及腕横韧带切开后的断端（图2,图3）。术后无需缝合，无菌辅料腕部加压包扎，24h后可拆除敷料。拆除敷料后可逐渐开始膝关节屈伸功能锻炼。
（三）术后处理
术后常规口服维生素B11mg，1次/d；维生素Bμg,3次／d；甲钴胺片0.5mg，3次／d；用药1个月。两组患者均在术后48h进行腕关节掌曲、背伸功能锻炼，每次20min，早晚各一次；同时结合握拳、放松动作进行握力训练，促进手腕部功能康复。
四、随访及观察指标
于术后1、3、6、12个月定期电话联系患者进行门诊随访。
术后3个月行超声检查，测量正中神经的长宽比（钩骨层面正中神经横断面的长和宽的比值）和肿胀比（豌豆骨层面与桡骨远端层面正中神经横断面积的比值）。
术后3个月通过波士顿腕管综合征评分量表（Bostoncarpaltunnelquestionnaire，BCTQ）对临床症状（如正中神经支配区域的麻木程度、频率、持续时间）及腕关节功能（日常活动，如写字、系扣子、做家务、提购物篮等）进行综合评估[7]，明确神经功能恢复情况。
术前、术后超声检查由一名具有高级职称的超声科医生进行操作并，测量并记录数据。后期BCTQ评分和超声测量数据收集统计由课题研究生完成。使用EpiData3.1软件（OdenseDenmark，丹麦）建立数据库。
五、统计学处理
应用SPSS17.0统计软件（IBM，美国）进行统计学处理。计量资料（住院时间、住院费用、手术时间、术后返回工作时间、BCTQ评分、正中神经长宽比、肿胀比）以均数±标准差表示，两组间比较采用成组设计资料t检验，手术前后BCTQ评分、正中神经长宽比及肿胀比的比较采用配对设计资料t检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果一、手术基本情况
两组病例手术过程均顺利。环线切割组在超声引导下定位及穿刺准确，术中无神经、血管损伤。环线切割组穿刺点均在48h内愈合；切开减压组手术切口长41~60mm，平均48.5mm，切口均在14d内愈合。两组均无皮肤感染并发症发生。环线切割组较切开减压组住院时间减少、住院费用缩减、手术时间缩短、返回工作时间缩短，两组差异有统计学意义（表1）。两组均无明显的神经、血管损伤等并发症，超声未见腕横韧带离断端瘢痕增生粘连，正中神经形态维持良好。
二、术后神经功能恢复
本组11例失随访，切开减压组3例、环线切割组8例，原因为联系方式更换及患者不配合。其他61例随访3~27个月，平均11.6个月。
术前两组患者BCTQ评分的差异无统计学意义；术后3个月两组BCTQ评分均较术前下降，与术前比较差异有统计学意义；术后3个月两组BCTQ评分的差异无统计学意义（表2）。
三、正中神经形态的超声观察
入院时超声检查示正中神经的长宽比均大于3∶1，肿胀比均大于1.3∶1。术后3个月有61例（88侧）患者接受了超声检查。两组患者正中神经的长宽比由术前3.87±0.64降至术后2.67±0.47，肿胀比由术前2.16±0.37降为1.28±0.34。
环线切割组正中神经长宽比由术前3.9±0.6减小至2.7±0.5，肿胀比由术前2.1±0.3减小至1.4±0.4；切开减压组正中神经长宽比由术前3.8±0.7减小至2.6±0.4，肿胀比由术前2.3±0.4减小至1.2±0.3。两组手术前后正中神经长宽比和肿胀比的差异均有统计学意义（P0.05），而两组间的差异无统计学意义（P0.05，表3）。
四、手术并发症
两组患者术后均未出现神经及血管损伤、伤口愈合不良、感染等情况。切开减压组术后出现疼痛性瘢痕和墩柱部疼痛各1例（11.1%，2/18）；环线切割组术后出现墩柱部疼痛1例（2.3%，1/43）。对疼痛病例予以氦氖激光理疗、局部热敷等处理，随访12个月疼痛性瘢痕症状消失，墩柱部疼痛得到明显缓解。
讨论一、腕管综合征的临床诊断
腕管综合征尚无明确的诊断标准，临床体格检查结合辅助检查是其主要诊断方法。Graham等[8]通过德尔菲法提出了腕管综合征的临床诊断标准：①正中神经支配区域的皮肤麻木或刺痛；②夜间麻醒病史；③正中神经支配肌肉的无力，可伴有萎缩；④Tinel征阳性；⑤Phalen试验阳性；⑥丧失两点间辨识能力。这一标准为腕管综合征的临床诊疗提供了重要的指导意义。
本组腕管综合征病例的正中神经支配区域皮肤麻木或刺痛症状的发生率为%（/）、夜间麻醒病史发生率为81.9%（59/72）、Phalen试验阳性率为70.9%（73/），这三个临床特征在腕管综合征的诊断中可作为一类标准。本组病例Tinel征阳性率为58.3%（60/）、正中神经支配肌肉无力伴萎缩的发生率为12.6%（13/），丧失两点间辨识能力的发生率为20.4%（21/）。
由于样本较小，且收治住院手术的患者症状较重，因此本研究数据与其他大样本研究结果存在一定的差异。Graham等[8]的研究中腕管综合征的正中神经支配区域皮肤麻木或刺痛症状发生率为77.5%，夜间麻醒病史发生率17.2%，正中神经支配肌肉无力可伴有萎缩的发生率29.5%，Tinel征阳性率5.5%，Phalen试验阳性率3.0%，丧失两点间辨识能力的发生率51.5%。
在本组病例中我们发现，反Phalen试验（背伸腕关节，如骑自行车、使用鼠标等动作）因增大了腕管内压力而诱发正中神经支配区麻木，阳性率为72.8%（75/）。该项体格检查在Graham等[8]提出的诊断方法中尚未提及，但我们认为可作为临床体格检查辅助诊断。本组6例患者虽然为正中神经受压但主观感觉全手麻木，且腕管松解术后尺侧麻木症状也得到缓解，可能与正中神经在掌中部与尺神经存在交通支有关[9]。
二、超声检查在腕管综合征诊治中的作用
神经电生理检测为最早用于腕管综合征诊断的辅助检查，电生理检测灵敏性较高，但特异性不强，可为神经损伤提供诊断依据[10]。超声和MR检查可通过形态判断正中神经是否受到卡压，从而提供诊断依据[11]。本研究中腕管综合征患者在超声检查中可观察到正中神经位于钩骨层面的长宽比由术前3.87±0.64降至术后2.67±0.47。与Wilder-Smith[12]报告的正常人群正中神经长宽比为2.9、腕管综合征患者平均3.8基本一致。正中神经在进入腕管时增粗、肿胀，在豌豆骨层面最为明显，因此用豌豆骨层面与桡骨远端层面正中神经横断面积的比值表示正中神经肿胀比。Mesgarzadeh等[13]观察到正常人群正中神经肿胀比平均为1.1，腕管综合征患者为2.4。本研究通过超声影像得到的正中神经肿胀比为2.16。我们认为超声检查可以辅助腕管综合征的诊断。
三、超声引导下环线切割手术的优势
腕管综合征的常规手术方法是切开减压，但术后瘢痕增生明显，有导致正中神经受压的风险；而腕关节内镜手术经皮肤小切口切开腕横韧带，可达到与切开手术相同的目的[14,15]。但内镜技术对设备要求较高，操作复杂，学习曲线长，在显示器中神经和肌腱不易鉴别，容易损伤神经，甚至损伤掌浅弓，难以在临床普及[16]。
我们对腕管综合征患者创新性地采用超声引导下的环线切割技术进行治疗。该技术将工程力学原理及临床解剖相结合，在超声引导下直观地观察血管、神经以及肌腱的位置[17]；从正中神经尺侧穿入切割线，避免了对正中神经返支的损伤，手术相对安全。该术式不松解神经外膜，通过切开腕横韧带达到神经减压的目的。有研究建立了大鼠坐骨神经卡压实验模型，在显微镜下进行神经外膜松解，定期测量神经电生理及神经血流量变化。结果证实神经外膜松解会减少神经血流量，不利于神经功能的恢复。也有学者认为对重度神经卡压患者不需要神经外膜松解也能到达预期的手术目的[18]。
相比切开减压手术，环线切割技术治疗腕管综合征的优势在于创伤小、出血少、单侧手术时间短，局麻下即可完成手术，无需止血带和缝合，术后恢复快。本研究中切开减压组手术切口平均48.5mm，而环线切割组手术无切口。术后3个月随访时环线切割组达到切开减压组相同的疗效，两组均无明显的神经、血管损伤等并发症，超声未见腕横韧带离断端瘢痕增生粘连，正中神经形态维持良好。而相比内镜下腕管减压，环线切割技术具有学习曲线较短，技术难度较低，无需高昂的仪器设备的优势。
四、环线切割手术的操作注意事项
环线切割手术的操作注意事项包括：①熟悉局部解剖结构：术者必须熟悉腕部解剖结构，控制穿刺针的深度及方向，避免神经及血管损伤。②穿刺点的定位：取环指握拳时止点为远端穿刺点、腕横纹近端1cm处掌长肌腱和尺动脉之间为近端穿刺点。正中神经的掌支主要控制桡侧三个半手指，掌皮支由掌长肌腱和桡侧腕屈肌之间发出，与大鱼际返支均在正中神经的桡侧。因此，手术操作只要在正中神经的尺侧，位于正中神经和尺动脉之间，即可避免神经及血管损伤。③超声影像的辅助：术中超声可见椭圆形的正中神经呈低回声信号及尺动脉血管搏动，注意躲避尺动脉即可避免术中出现活动性出血，术后无需缝合。手术穿刺时要避开体表静脉，以减少术中出血，对操作区细小血管出血以无菌敷料加压包扎24h即可。④腕横韧带切断的观察：腕横韧带切断后超声可见断端缺口[19]，确定腕横韧带已切断。
感谢美国的郭丹竹医生、郭丹青医生和郭学则博士提供手术使用的切割线。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-05）
（本文编辑：闫富宏）
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