AME病例讨论栏目每周推出一篇发表于AME出版社旗下中文期刊《临床与病理杂志》《眼科学报》的病例报道，旨在分享不同疾病在临床诊治过程中的经验和教训。
内源性眼内炎1例
薛少飞，颜莉
(医院眼科，甘肃平凉)
[摘要]内源性眼内炎发病率较低、早期临床表现缺乏特异性，初次诊断易误诊、漏诊，且起病急，发展快，预后差。本文报道的1例患者为女性，66岁，因无明显原因出现急性左侧腹痛，伴尿频尿急，无肉眼血尿，恶心呕吐胃内容物（量多），稀便起病，就诊于乡卫生院，医院肾内科、泌尿外科，先后诊断为：1)休克原因待查(感染中毒性休克、低血容量性休克)；2)左侧输尿管结石、左肾结石并感染；3)急性肾功能不全；4)右眼眶蜂窝组织炎合并内源性眼内炎。后转至眼科，因错失最佳治疗时机，行右眼眼内容物剜除术。提示临床医师应加强对该病的认识，减少误诊、漏诊率，以改善患者预后。
[关键词]内源性眼内炎；诊断；治疗体会
内源性眼内炎又称为转移性眼内炎，是指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内，引起葡萄膜、视网膜、玻璃体等眼内组织炎症，导致严重的致盲性的眼内感染[1-2]；且具有起病急、发展快、预后差等特点[3]。医院眼科于年3月接诊了1例内源性眼内炎患者，现报告如下。
临床资料
患者，女，66岁，因“右眼眶组织肿胀、疼痛，伴脓性分泌物外溢2d”于年3月29日由医院泌尿外科转入眼科。半月前患者因无明显原因出现左侧腹痛，伴尿频尿急，无肉眼血尿，恶心呕吐胃内容物（量多），解稀便1次，遂就诊于乡镇卫生院。腹部彩超示：左侧输尿管结石伴左肾中度积水。给对症治疗（具体用药不详）3d，病情无缓解，并出现高热（体温40℃），极度乏力，少言懒动，无法测量到血压，遂急送入医院肾内科，以“休克原因待查”收住入院。
入院后给予纠正休克、全身抗感染（头孢曲松+左氧氟沙星）治疗2d，病情有改善，化验检查略。心电图示：窦性心动过速。床头胸部正位片示：1)双肺感染性病变；2)心衰；3)双肺混合性肺水肿不能排除；4)右肺下野盘状肺不张；5)右膈升高。诊断为：1)休克原因待查(感染中毒性休克、低血容量性休克)；2)左侧输尿管结石、左肾结石并感染；3)急性肾功能不全。为便于治疗，患者于3月18日转入泌尿外科，继续给予抗感染，解毒，补液升压，纠正休克，扩张输尿管，保护胃黏膜，左肾造瘘等抢救治疗2d，患者开始出现眼睑肿胀，睁眼困难，而休克、发烧等病情趋于平稳，腰腹痛症状缓解，体温正常，血压在升压药作用下维持在正常范围，血象降低，感染控制有效，但感染源仍不明确。
随后做血细菌培养，并请眼科会诊，眼科考虑青光眼，建议给予抗青光眼治疗。3月19日，继续予以多巴胺维持血压，患者精神及一般情况好转，肛门已排气，但右眼肿胀加重，血培养中找到致病菌肺炎克雷伯菌，对头孢曲松耐药，对头孢西丁敏感。左肾穿刺液培养结果为无菌生长。因患者暂时不能搬动，故更换抗生素，继续抗感染治疗。再次请眼科主任会诊，经追问病史，得知患者于2d前视物不见，因患者病重，未给予重视。眼部检查示：右眼睑肿胀仍明显，头痛、眼眶痛，右眼基本不能睁眼，上下眼睑红肿、质硬，触痛明显，角膜呈白色变性混浊，前房结构不清，眼底窥不入，考虑右眼眶蜂窝组织炎合并眼内炎，建议行眼眶CT及眼部B超检查，加用激素冲击疗法：地塞米松20mg静滴，治疗3d。
眼科再次会诊，患者右眼眶肿胀消退，眼痛症状缓解，结膜囊内少量脓性分泌物，右眼视力无光感，B超示：右眼晶状体脱位于玻璃体后部，视网膜脱离，玻璃体团状混浊。考虑右眼内源性眼内炎伴巩膜穿孔，行玻璃体腔抗生素注射治疗已失去时机，建议泌尿外科疾患及休克稳定后转眼科行眼内容物剜除术。遂于3月30日行右眼眼内容物剜除术。术中可见上直肌附着处巩膜破裂，呈不规则裂口，沿角膜缘做切口后可见大量黄白色黏稠脓液及晶状体溢出，眼内容物均为脓性物。将色素组织清除干净，10mg/mL浓度的万古霉素+庆大霉素2mg/mL注入巩膜壳内浸泡，5min后以大量温盐水冲洗。将眼内容物送检验科行细菌培养及药敏，结果示无细菌生长。
讨论
由于内源性眼内炎发病率较低、早期临床表现缺乏特异性，且多数患者因全身情况影响使初诊延迟，及临床医师认识不足等因素，导致该病早期明确诊断较为困难[4]。其病因复杂，其中易感因素包括年老体弱，长期留置静脉导管，全身大剂量应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂[5]，静脉吸毒，糖尿病，支气管炎，消化系统和泌尿生殖系统感染及外科创伤性操作等[6]。本例患者既往有肾结石及子宫肌瘤手术史，以无原因腹痛、伴尿频尿急、血尿、恶心呕吐起病，随之出现高热(体温40℃)、休克，综合抢救治疗的同时，血培养证实为肺炎克雷伯杆菌感染。肺炎克雷伯杆菌是一种常见的革兰阴性菌，常寄生在人体的上呼吸道和肠道，其所引起的肺炎多突然起病，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，砖红色胶冻样痰为其特征表现。肺炎克雷伯杆菌肺炎的典型胸部X线检查早期呈小叶性肺炎改变，但很快就相互融合呈大叶性实变，病变肺叶呈膨胀性改变，影像学特征为痰液引起的叶间裂弧形下坠，多见于右上叶，可累及胸膜。免疫力低下的患者易形成菌血症，全身各处出现迁徙性病灶，多脏器受到损伤。
本例患者住院期间，经检查发现肺部有感染病灶而却未出现呼吸系统症状和体征，其原因可能为该患者机体免疫力及反应能力差，早期的眼部不适不能及时向医师诉说，当出现高热、休克时已由呼吸道感染经血行发生播散，导致眼部发生眼眶蜂窝织炎及内源性眼内炎。再加上眼科下级医师初次会诊，经验不足，且由于患者意识不清，不能搬动进行裂隙灯检查，也未测眼压，导致误诊。后来患者全身病情虽得以控制，但其右眼因失去最佳治疗时机，最后只能行眼内容物剜除术。
患者在发病3d左右已出现眼部感染症状，最早出现视力下降，继而出现眼睑肿胀（眶蜂窝织炎），由于患者当时发生休克，意识不清，未及时向医师表述，再加上诊治医师不熟悉眼科而忽视了眼部检查，以致延误。当眼科二次会诊时患者眶蜂窝织炎达到高峰期，眼睑高度肿胀，无法掰开眼睑，角膜混浊变性，无法行眼内注药，且已不具备玻璃体切除条件。使用激素冲击治疗眶蜂窝织炎缓解时，患者眶压减低，而眼内压增高（眼内炎），因巩膜在直肌附着处最薄，故发生坏死而破裂。此外，摘除眼球时已是患者发病半个月以后，此时眼内容物细菌培养为阴性，其原因可能为：由于早期抗炎，纠正休克治疗及时，病情得以控制；眼内病菌无生存条件而死亡。
综上所述，在早期诊治过程中，临床医师应做到以下几点：1)对患者进行全面细致的体格检查和询问病史。内源性眼内炎病因复杂，病情发展变化快，其诊断需要有经验的眼科医师反复多次、详细进行眼科检查，若接诊医师病史询问不详细，易遗漏上述与疾病相关的病史。2)此类疾病的易感因素不容忽略。3)早期进行病原学诊断。内源性眼内炎常见的病原微生物有细菌、真菌、病毒、寄生虫等，眼内液微生物学检查+药敏和血培养是内源性眼内炎最有价值和可靠的诊断方法。但由于眼内液微生物学检查结果需等待数日，故初诊多靠经验诊断。4)要与易引误诊的其他疾病相鉴别。沈玺等[7]曾报道内源性眼内炎的误诊率为73.3%。内源性眼内炎初诊最常误诊为虹膜睫状体炎或葡萄膜炎、结膜炎、虹膜炎、眶蜂窝织炎、急性视网膜坏死、眼底出血、玻璃体混浊、玻璃体炎、巩膜炎、视网膜脉络膜炎及急性青光眼[7-11]。少见的还有误诊为视网膜神经胶质瘤、内源性癌、晶体过敏症、毛霉菌病、静脉窦血栓、巨细胞病毒感染性视网膜炎、巨细胞动脉炎及先天性青光眼等[12]。由此可见内源性眼内炎早期误诊比较多见，提示临床医师应加强对该病的认识，减少误诊、漏诊率，以改善患者预后。
参考文献（向上滑动）
1.勇志鹏,韩英军,张荷珍,等.内源性眼内炎的临床特征及治疗[J].国际眼科杂志,,12(3):-.
2.RamchandranRS,DiloretoDAJr,ChungMM,etal.InfectiousendophthalmitisinadulteyesreceivingBostontypeIkeratoprosthesis[J].Ophthalmology,,(4):-.
3.张艳琼,王文吉.内源性眼内炎10年临床回顾性分析[J].眼科研究,,24(1):91-92.
4.KerntM,KampikA.Endophthalmitis:pathogenesis,clinicalpresentation,management,andperspectives[J].ClinOphthalmol,,24(4):-.
5.孙时英,陈炳衡,赵玉萍,等.内源性眼内炎临床分析[J].临床误诊误治,,24(4):38-40.
6.沈琳,王红,赵萌,等.24例内源性眼内炎的易感因素和病原学分析[J].眼科,,23(3):-.
7.沈玺,徐格致.内源性感染性眼内炎的临床分析[J].眼科,,13(3):-.
8.NentwichMM,KampikA,deKasparHM.Chronicendogenousendophthalmitis[J].KlinMonblAugenheilkd,,(11):-.
9.赵琦,彭晓燕,王红,等.内源性真菌性眼内炎的临床特征和疗效分析[J].眼科,,19(1):54-57.
10.TsaiTH,YangCH,YangCM,etal.Endogenousendophthalmitiswithsubretinalabscessafterdentalprocedures[J].JFormosMedAssoc,,(1):47-49.
11.BinderMI,ChuaJ,KaiserPK,etal.Endogenousendophthalmitis:an18-yearreviewofculture-positivecasesatatertiarycarecenter[J].Medicine(Baltimore),,82(2):97-.
12.JacksonTL,EykynSJ,GrahamEM,etal.Endogenousbacterialendophthalmitis:a17-yearprospectiveseriesandreviewofreportedcases[J].SurvOphthalmol,,48(4):-.
本文引用
薛少飞,颜莉.内源性眼内炎1例[J].眼科学报,8,33(2):-.doi:10./j.issn.-.8.04.04
杂志简介
《眼科学报》（网址：ykxb.amegroups.
