海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）：是多种原因致硬脑膜新生多支微小动脉，并通过硬脑膜上形成的微瘘口与海绵窦直接沟通所形成的一类血管病变，是硬脑膜动静脉瘘的一个局限性类型。中年女性多见，可能与雌激素水平的改变、静脉窦炎及硬膜窦血栓有关，最初的表现多是红眼，常首诊于眼科，由于专业的跨度较大，很多病人按结膜炎治疗。
动静脉瘘时高压力的动脉血直接进入海绵窦，使海绵窦内压力增高，由于海绵窦向前通过眼静脉引流，所以眼静脉压力也增高，导致突眼、球结膜充血红肿，有时还合并眼球运动障碍。
海绵窦还向后通过岩下窦引流，由于海绵窦与颈内静脉存在较高的压力差，所以临床上还可以表现为颅内杂音（颅内与脉搏一致的吹风样杂音）。
CSDAVF的主要危害在于：瘘血向皮层引流而诱发颅内出血。其次是眼上静脉高度充血而造成的视力下降。这两点是介入处理海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的主要适应症。
病例介绍：患者女性45岁。于入院前3个月以左眼发红起病，继之出现眼球略突出，晨起时明显，站立活动后减轻，同时出现与脉搏一致的颅内杂音。由于症状较轻，医院按“结膜炎”长期治疗无效，逐渐出现视物成双。入院检查：球结膜充血、眼球突出、视物重影，听诊可在左眼闻及吹风样杂音，与动脉搏动一致。左眼眼压高、视野缺损、视力略减弱，眼球运动稍受限。
▲术前左眼球结膜充血发红
术前嘱咐病人做左侧压颈实验4-5次/日，每次5-10分，症状有所减轻。
局麻，全脑血管造影所见。左右颈内动脉造影未见向海绵窦的异常供血，左颈外动脉造影见颌内动脉、脑膜中动脉及脑膜副动脉的脑膜支经瘘口向海绵窦的供血。眼上静脉逆流，可见海绵窦及岩下窦的显影。诊断：海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF)、BordnI型。
▲眼上静脉、海绵窦及岩下窦显影。
Bordn简化了Cognard分型，强调皮层引流是预测临床诊疗结局的主要因素。
▲Bordn及Cognard分型对比
▲左颈内动脉造影未见异常
▲右颈内动脉造影未见异常
▲左颈外动脉造影示颈外动脉海绵窦旁硬脑膜支向海绵窦供血。
选择脑膜中动脉分支，试图打胶封闭瘘口，但微导管难以到位。
▲微导管头端位置（红箭头）
考虑到患者术前经过压颈后症状已经有所好转、动脉入路注胶的风险及微导管的位置很难栓塞瘘口及静脉端，决定仅单纯弹簧圈栓塞，减少瘘血。在颌内动脉段填塞3枚弹簧圈后，原有的向海绵窦的异常供血支基本消灭，同时患者主诉无杂音，听诊杂音消失，术后继续压颈治疗仍有治愈的可能。因此，尽管看到疑似咽升动脉向海绵窦的少量供血，考虑到危险吻合的问题，未再进一步处置。
▲栓塞前颈外动脉分支异常供血基本消失，可见咽升动脉供血。
术后病情平稳，但术后第2天，患者在翻身时又出现杂音，临床检查得到证实。“按下葫芦浮起瓢”或“条条大路通罗马”，这或许是CSDAVF的特点。
继续压颈5天，患者的症状不见好转，看来动脉途径难以奏效。对病情重新评估，充分听取病人家属及行内专家的意见后，决定尽快采用静脉途径经岩下窦入路治疗。
治疗计划：
1.右侧股静脉及股动脉穿刺。
2.右侧颈静脉6FGuiding，双微导管（圈?胶栓塞瘘口）
3.右颈内动脉5F造影管，监控瘘口栓塞状态。
全麻插管，右侧股静脉、股动脉同时置鞘，5F单弯造影管置入左颈总动脉，6F导引导管置入左颈内静脉。造影显示可以治疗的途径有两个，1、经岩下窦入路。2、经面静脉－眼上静脉入路。鉴于面静脉—眼上静脉途径行程较远，所以我选择了经岩下窦入路。
▲左颈总动脉造影见动脉期海绵窦（黑箭）及岩下窦（红箭）的显影。
经颈颈静脉球岩下窦开口，首先向海绵窦内置入Echlon10（微管1），头端接近眼上静脉开口，继之Marathon（微管2）在微导丝引导下被送入海绵窦中部，以便注胶时边撤管边打胶，下界到海绵窦下方岩下窦开口处。（黑箭—Echlon10微管头端，红箭—Marathon微导管头端）
▲两根微导管秒进海绵窦，微管1—黑箭，微管2—红箭。
微导管1超选造影，眼上静脉逆流明显。这个部位是弹簧圈栓塞的重点，防止Onyx胶逃逸进入返流的眼上静脉。微导管2超选造影证实在海绵窦内，但海绵窦有分隔。
▲微导管1超选造影
▲微导管2超选路图所见
先向海绵窦内少量填充弹簧圈，继之Onyx胶，也就是传说中的“钢筋混凝土”。该方法具有费用低，填塞致密及占位效应轻的优点。但是打胶时要密切注视胶的弥散方向和注射时间及速度，防止误栓引流静脉，而弹簧圈保护重点部位就是靠近引流静脉。
经微导管1填塞2枚弹簧圈后见眼上静脉逆流仍然明显，此时注胶有栓塞眼上静脉的风险，所以继续填第3枚圈。
▲经1号微导管填充2枚弹簧圈后
▲经微导管1填入3枚弹簧圈后，眼上静脉返流变淡。
此时，经微管1和微管2交替向海绵窦内注入onyx18胶0.4ml。1号微导管在海绵窦前方注胶未见向眼上静脉的逃逸，2号微导管边注胶边撤管，这样既能确保胶的弥散范围，又能防止微导管过深导致撤管困难。最后管头撤到岩下窦开口处，确定Onyx胶在理想的弥散范围，快速撤出2根微导管。
▲1号微导管注胶弥散稳定，未见向眼上静脉的返流
▲微导管2注胶封闭海绵窦下方岩下窦开口处。
栓塞后即刻造影显示，海绵窦瘘被彻底消失，眼上静脉返流消失，影像上干净利落。
▲红圈内可见弹簧圈及onyx胶在海绵窦内的形态
▲颈外动脉造影显示，向海绵窦的异常供血完全消失
再上两张标准正侧位??
术后左眼球结膜充血、肿胀、突眼及颅内杂音消失。观察4天出院，出院后继续口服神经营养药物，三个月后复查。
▲术后左侧“红眼”消失
小结：
1、CSDAVF多以“红眼”起病，常误诊为“结膜炎”。因此，对于久治不愈的结膜炎,特别是伴有颅内杂音等症状时，应该考虑此病的可能。
2、动脉入路应栓塞瘘口及静脉端，单纯动脉端的栓塞可能会导致治疗无效或复发。
3、静脉入路安全、有效，在有合适治疗途径的情况下，可作为CSDAVF治疗的首选途径。
4CSDAVF是DAVF的一种类型，即海绵窦型。Barrow分型在此并不适用。
补充：
下面谈一下经岩下窦静脉入路的操作技巧，大咖们一般不讲。下面的图片来自网络，帮助大家理解。
1、穿刺点与股动脉穿刺sldingr法位置近似，但位于股动脉搏动内侧0.5cm。对于股动静脉及神经的排列，上大学时局解老师说过：将同侧的手下垂向由内向外，说声“万”，即VAN的英文字头，这就是静脉、动脉及神经的排列顺序。需要注意的是，与动脉穿刺不同，静脉的压力低，需要回抽血确定穿刺是否在血管内。
▲由内到外右侧股静动神的排列。
2、导管沿着股静脉－下腔静脉－心房（此时注意心电图及心率的变化）－上腔静脉。右侧经头臂干直接到颈内静脉，左侧通过需要调整导管头方向经左头臂干达颈内静脉。
▲黄箭示导管的走向方向
▲颈部静脉解剖图
3、海绵窦引流到岩上窦及岩下窦，岩上窦引流进入横窦，岩下窦引流进入颈静脉球。岩下窦大部分直接汇入颈静脉球中部的前内侧壁，部分汇入乙状窦或颈内静脉。应该注意到还有一些特殊情况:少部分岩下窦发育不良和岩下窦引流到颈部静脉丛，这种情况我们是无法通过岩下窦进入海绵窦的。
▲岩上及岩下窦解剖
▲颈静脉球注射造影剂，寻找岩下窦开口。
▲微导管经同侧岩下窦进入海绵窦
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