⑷多西环素和米诺环素是fda妊娠d类药物,因此不推荐用于年龄小于8岁的儿童
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1.引流
两项研究tmp-smx 治疗组新发病变进展都相对较少:第一项研究中,tmp- smx组10天内有13%的儿童出现新病灶,而安慰剂组为26%;第二项研究中,30天内新的病灶形成率分别为9%和28%
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这 些结果表明,抗生素治疗可能有预防感染复发的作用,特别对于某些感染复发风险较高的患者然而,这种观察的有效性尚不清楚研究具有一定限制性:反复感染是次要研究终点,病人退出治疗的数量相当大,研究组之间存在或不存在脓肿病史基线的不平衡短期的失败率和新病灶形成的频率,强调对患者需要耐心教育和随访
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皮肤脓肿的超声影像如图1所示成熟脓肿:阴影,无回声或低回声,中心大量积液;而早期脓肿处于进展阶段,可能更难识别,通过回声收集,与周围组腕蜂窝织炎织的外观稍有不同
已发现社区相关的mrsa可以引起非免疫抑制患者发生严重感染性疾病,如坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、暴发性紫癜和重症感染等然而,与卫生保健相关的菌株及对甲氧西林敏感的金葡菌相比,mrsa毒力是否发生明显增加目前尚未完全清楚
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在涉及成年人的临床实验中,脓肿直径大于5厘米与治疗失败率增加不具有相关性脓肿较大、周围蜂窝组织炎、发热或有共存疾病的患者可特别受益于辅助抗生素治疗目前尚无系统研究或大样本随机试验对此加以证实但美国国立卫生研究院正在急性蜂窝织炎性阑尾进行的两项大型随机试验,或许能够提供更明确的答案
单一切口应足够长,确保完全引流钝器分离脓腔,应按张力线作切口,以减少疤痕的形成常见的错误是切口不够深,难以到达脓腔和完全引流当切开皮肤经过重要的血管和神经时,应特别注意
经验性应用抗生素在体外应具有抗 mrsa活性大多数脓肿较小的患者,可在门诊口服抗生素治疗2008年美国急诊科的监测研究中,对超过300 株mrsa菌株进行检测的结果表明,tmp-smx、克林霉素和四环素在体外抗mrsa活性可达94%-100%
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idsa 推荐蜂窝织炎图片剂量(多西环素和米诺环素作为首选四环素药物)如表1所示其他具有抗mrsa活性的抗菌药物中,fda批准用于治疗皮肤和软组织感染的药物包括:万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星、替加环素和头孢洛林一些社区性研究中已观察到出现了克林霉素和四环素类耐药,因此临床医生用药时还应了解当地的抗生素抗菌谱四环素的使用应限于年龄在8岁以上的患者
⑵磺胺甲恶唑-甲氧苄氨嘧啶(复方新诺明)已被fda指定为妊娠d类联用用物(有对胎儿风险的证据,但获益时可能有必要使用),不推荐孕妇前三个月或2月龄以下儿童使用如果肌酐清除率为15-30毫升/分钟,用推荐剂量的一半,该药不推荐肌酐清除率小于15毫升/分钟的患者使用
针吸活组织检查已用于脓肿的诊断和治疗虽皮下急性蜂窝织炎然抽吸到脓液能确认脓肿的存在,但未抽吸到脓性物质也不能排除脓肿此外,细针抽吸不能充分排脓,可能是由于金黄色葡萄球菌脓肿脓液的粘度高,含大量纤维蛋白
许多脓肿可在门诊由全科医生处理巨大、复杂、顽固性脓肿,特别是敏感区域(如手或脸)的脓肿,应考虑转诊至门诊或急诊科接受更好的诊疗皮肤脓肿的初步治疗为切开引流,可观看脓肿引流标准技术视频
本综述总结了四肢及躯干部常见皮肤脓肿的诊疗方法,诊疗推荐也尽可能的基于随机临床试验本文推荐的一些方法已在临床实践证明是安全有效的然而,一些独特的手术方法或更复杂的微生物学基础仍没有得到解决,如会阴部脓肿也有许多推荐是基于小样本观察性研究或意见,故可能不被大家所认同
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除了切开引流外,对于以下人群,美国感染病学会(idsa)推荐采用全身抗菌药物治疗:严重或广泛的脓肿(多部位感染)、疾病进展迅速且与蜂窝织炎相关 、有全身性疾病症状体征、具有相关的共存疾病或免疫抑制、幼儿或老年人、脓肿部位难以引流(如脸、手或生殖器)、化脓性静脉炎相关、单独切开引流无效
⑶与其它药物相比,艰难梭菌相蜂窝织炎图片关性疾病时较常使用克林霉素克林霉素为fda妊娠b类药物(胎儿的不良反应在动物研究还没有被证明,在人类还未进行足够的研究)严重肾功能或肝疾病患者的剂量可能需要调整
最近一项研究表明,许多脓肿可以通过小切口(中位长度1厘米)彻底引流目前尚无对切开部分脓腔与切开所有脓腔疗效进行比较的临床试验如有中央硬结和指感,但没有明确的波动感,提示为脓肿小病灶( 2厘米),尤其在涉及美观的重要部位,可能时需转诊至专科治疗皮脂腺囊肿、淋巴结感染或其他慢性皮肤损伤感染的患者,以及全身感染或全身感染高危患者(如糖尿病)都不应进行一期缝合,因不明确该类患者引流是否充分
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有些无积液的非波动?风险较高的情况下,接受牙科手术的患者推荐应用抗生素预防治疗肾功能或肝功能衰竭患者不需调整剂量
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一项有关mrsa引起儿童脓肿的研究显示,直径大于5厘米的脓肿被认为与后续的住院治疗相关,虽然大多数儿童应用了抗生素进行治疗,但多无抗mrsa活性,引流术操作也不规范
脓肿是全科医生和急诊科最常见的皮肤疾病之一随着社区相关的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)的出现,皮肤脓肿的发病率不断升高在全球许多地区,mrsa感染是皮肤脓肿最常见的原急性蜂窝织炎ppt因
一项涉及161例儿童患者的研究中,组间绝对临床反应率差异为7%,7天时临床反应率未见显著差异(tmp-smx组为96%,安慰剂组为95%)另一项 包括212例成人患者的研究中,失败率差异为15%,10天时,失败率未见显著差异(tmp-smx组为17%,安慰剂组为26%)
此外,超声检查进行前后,抽取积液有助于确定是否引流有经验的医生在进行超声检查过程中,对大的和硬结区域应考虑为蜂窝组织炎临床医生认为体检不能排除深部脓肿,特别是初始抗生素治疗无效的蜂窝组织炎患者
一项关于儿童皮肤和软组织感染症状体征的研究表明,对于脓肿的检测,超声比体检敏感性高,但特异性与体检相似,约14%的患者因超声检测而改变了治疗方法在另一项儿科研究中,只有当临床检查未明确提示存在皮肤损伤并颈部急性蜂窝织炎需要引流时,超声检查才可提高诊断的准确性
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在527例非直肠皮肤脓肿患者中,63%为社区相关的mrsa感染,甲氧西林敏感的金葡菌占15%,β-溶血性链球菌中占2%,剩余其它细菌占20%几乎所有mrsa菌株均为usa300株,与社区相关感染相腕蜂窝织炎关脓肿引流辅助抗生素治疗并未明显获益,单纯引流治愈率约≥85%
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二、治疗
然而,脓肿扩散至真皮深部和皮下组织,特别是与广泛性蜂窝织炎相连时,难以触及波动感,因此很难诊断,而且体检过程中的临床评估也各不相同
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mrsa感染引起皮肤脓肿的患病率不断增加,使脓肿诊疗发生一系列变化:进行各项研究探讨新的预防方案,急诊科和床边超声检查已逐渐普及,传统外科诊疗也在积累大量经验的基础上开展了新技术虽然已发生上述改变,但皮肤脓肿的诊蜂窝织炎图片疗仍然具有不确定性
⑴除切开引流外,美国感染病学会推荐抗生素治疗,脓肿患者具有下列条件或特性:严重或广泛的脓肿(多部位感染)或疾病进展迅速且与蜂窝织炎相关联,全身性疾病的体征和症状,相关的共存疾病或免疫抑制,年龄幼小或老年人,难以引流区域脓肿(如脸,手,或生殖器),化脓性静脉炎相关,单独切开引流无效的患者
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皮肤脓肿来自于真皮或皮下组织脓液的聚积,可表现为肿胀、发红、疼痛和波动的肿块,常伴有周围蜂窝组织炎皮肤脓肿常可通过简单体检来诊断,切开引流可确诊
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虽然脓肿引流似乎并不太可能造成菌血症,但美国心脏协会指南显示,引流前使用抗生素,对于治疗感染也可能是合理的,在患者心脏病变风险较高的情况下,接受牙科手术的患者推荐应用抗生素预防治疗
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一项包括349例儿童皮肤和软组织感染的研蜂窝织炎是指究显示,儿科主治医生与其同事就患者是否存在脓肿进行判断的一致性,是唯一公平的诊断依据,而不与医生的经验和资历相关
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儿童和成人的研究提示,软组织超声可提高脓肿检查诊断的准确性,从而改变了脓肿的诊疗只能基于体检的单一方法在一项包括126例成人临床蜂窝组织炎的前瞻性研究中,急诊医生体检时认为可能存在脓腕蜂窝织炎肿,但又不明显时,超声检查可使诊断率提高56%
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图1. 皮肤脓肿的超声影像:图a示典型的无回声脓肿;图b示有房间隔膜的多房脓肿;图c示蜂窝组织炎区无低回声积液
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4.抗生素治疗
一、诊断
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超声影像提示积液的蜂窝织炎图片患者,约一半存在脓肿,而80%的患者接受其他的诊断检查可检出有脓血或其它积液单独体检诊断时考虑采取引流治疗的患者中,约3/4治疗方案发生了改变(超声检查后发现引流没有必要,需要进一步影像学检查以确定治疗方案)
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最近一系列具有充分统计学效能的随机安慰剂对照试验,对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(tmp- smx)治疗急诊社区相关mrsa皮肤脓肿患者的有效性进行了评估
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有些无积液的非波动?风险较高的口底蜂窝织炎情况下,接受牙科手术的患者推荐应用抗生素预防治疗
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图2. 脓肿治疗新的手术方法:图a示脓肿环形引流(开放两个单独的切口,小的橡胶管放入引流创面穿过切口将橡胶管的两端打结,以预防创面的早期愈合) 图b示脓肿引流垂直褥式一期缝合
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