1.病例资料
患者47岁，G2P1，因经期延长、经量增多、周期缩短半年就诊。盆腔检查外阴、阴道、宫颈无异常，子宫增大约孕10周大小，活动度好，双附件无异常。超声检查：子宫体增大，肌层回声不均，内膜厚9mm，宫腔内见7.8cm肿物，边界清，内呈不均质中等回声，其内及周边可见血流信号；双侧附件区未见明显占位。
浅表器官超声示双乳腺无异常；双侧锁骨上窝可见多个淋巴结，边界清，椭圆形，内呈低回声，左侧较大2.5×1.3cm，右侧较大2.3×1.4cm；提示双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大。血常规示Hb99g/L。宫腔镜下刮宫病理为子宫内膜腺癌，部分为分化差的癌。
左颈部淋巴结穿刺活检，病理提示增生的纤维组织中见异型细胞巢，免疫组化检查为ER(-)、PR(+)、Ki67（50%+)、CK5/6(灶状＋)、Vim(-)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(+)、TIF-1(散在+)、P40(-)、NapsinA(-)，结果支持低分化腺癌。
肺部CT示纵隔多组肿大淋巴结，部分融合，考虑淋巴瘤可能。上腹部增强CT提示腹膜后多发肿大淋巴结，部分淋巴结融合，考虑淋巴瘤。盆腔MR提示子宫内膜癌（III期）；腹主动脉旁、双侧髂血管走行区多发淋巴结转移；子宫多发肌瘤；盆腔少量积液。
胃镜检查提示浅表性胃炎，肠镜无异常发现。血CEA35ng/ml(正常值≤3.4)，CAU/ml(正常值≤25)，NSE44ng/ml(正常值≤16.3)，CAU/ml(正常值≤35)。
图片来源：photopedia.su
2.处理方案
本例患者初次就诊时就已经出现双侧锁骨上、纵隔及腹膜后多个淋巴结增大，且锁骨上淋巴结活检病理支持低分化腺癌，经过进一步的辅助检查，包括乳腺、肺CT及胃肠镜检查，现明显的异常病灶。由此，结合刮宫的病理和锁骨上淋巴结活检的病理，诊断为子宫内膜癌IVB期。
NCCN指南建议：病变超出腹腔，可行化疗和（或）放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性全子宫+双附件切除术。
鉴于本例患者年轻，能耐受手术，可以考虑先行姑息性全子宫双附件切除术，术后辅助TC化疗。另外，因锁骨上淋巴结活检组织免疫组化检查PR(+)，化疗结束后还可以考虑长期服用大剂量孕激素，比如甲地孕酮或甲羟孕酮等。
姑息性全子宫双附件切除的意义在于去除原发肿瘤和卵巢激素，并且避免癌症晚期致死性子宫大出血的潜在风险。术中一并切除增大的腹膜后淋巴结的意义不大，原因在于：纵隔和腹膜后有多发肿大的淋巴结，且部分淋巴结融合，全部切除干净的可能性几乎为零，过大的手术范围，会引起过长的手术时间、过多的术中出血以及术后并发症。
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