本文作者为首都医科医院眼科樊云葳、于刚、吴倩、刘丽丽、梁天蔚和李程，本文已经发表在《儿科学大查房》年第九期。
眼眶蜂窝织炎是发生于眼眶软组织内的急性化脓性炎症，可导致永久性视力丧失,重者可通过颅内蔓延，导致败血症进而危及生命。感染是眼眶蜂窝织炎的常见原因。眼眶蜂窝织炎主要累及儿童，尤其是3岁以下儿童。眼眶蜂窝织炎患儿有明显的眼睑皮肤感染征象，如局部疼痛和红肿。严重者伴有上呼吸道感染症状，发热，精神、饮食差，如果出现嗜睡等神经系统症状以及癫痫等，则预示着可能继发颅内感染。眼眶蜂窝织炎的诊断基于计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）和彩色超声波检查。其中，CT是最常首选的、至关重要的影像学检查方法。对于眼眶蜂窝织炎患儿，应合理、持续、综合使用抗生素及对症药物，不能过早停药。眼眶蜂窝织炎脓肿形成时，应在影像学指导下行切开引流术。
1.病例介绍
患儿男，62日龄，主因“右眼眶周围红肿4d”入眼科就诊。患儿在无明显诱因下出现右眼睑红肿，逐渐加重，并伴有高热以及右眼部黄脓性分泌物，不伴有上呼吸道感染症状。医院反复接受抗生素治疗，未见明显好转。
2.诊疗经过
辅助检查：腋温39℃，生长发育良好。眼部检查：右眼眶周围高度肿胀，触诊有波动感，开睑困难，球结膜充血，水肿，眼球外转固定，运动受限，角膜透明，瞳孔圆，对光反应存在（见图1）。血常规检查：白细胞27.4×/L，C反应蛋白78mg/L。眼眶计算机体层摄影（CT）示：眼睑组织增厚，密度增高。眶内正常结构界面消失，眼眶组织间隙密度局限或弥漫性增高，右眼球突出。右眶上壁局部脓肿形成，同侧筛窦不能显影（见图2）。结膜囊分泌物培养结果：耐甲氧西林的革兰氏阴性葡萄球菌。脓腔内脓液培养结果：金黄色葡萄球菌。药敏试验结果：青霉素、克林霉素和万古霉素敏感。诊断为右眼眶蜂窝织炎。
既往史：患儿足月顺产，出生体重正常，为3.1kg。出生时曾窒息，并怀疑为败血症，医院予以机械通气，并连续7d予以头孢噻肟、青霉素静脉输注，患儿于第8天恢复通气并出院。
治疗：局部使用妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液，点右眼，每两小时一次（q2h）。全身给予静脉输注头孢曲松80mg/kg，每天一次（qd），万古霉素15mg/kg，每日三次（tid）。局部麻醉下予以切开排脓引流，选择波动感最强、皮肤最薄的部位，切口约2mm。用空针管抽吸脓液并送药敏试验和细菌培养。引流脓液直至脓液变为血性或者剩余极少时，用头孢呋辛、地塞米松等稀释液冲洗局部脓腔，留置引流条。每天用抗生素和地塞米松稀释液冲洗脓腔，逐步向外抽取引流条，直至完全取出。第12天，见右眼睑红肿明显消退，伤口干燥，脓腔内无分泌物排出，拔除引流条。继续予以抗生素7d，患儿眼睑无红肿，伤口结痂，结膜无充血，角膜清亮，瞳孔光反应正常，眼球活动无受限（见图3）。
3.病例分析
3.1眼眶蜂窝织炎的概述
儿童眼眶蜂窝织炎是发生于眼眶软组织内的急性化脓性炎症,可导致永久性视力丧失,重者可通过颅内蔓延，导致败血症进而危及生命[1,2]。该病主要侵犯儿童，尤其多见于3岁以下儿童[3]。由于儿童免疫力低下，皮肤角质层薄嫩、容易破损，尤其是低龄儿童，因此一旦有一些诱因存在，即可能引发眼眶蜂窝织炎。轻者为眶隔前蜂窝织炎，如果疾病控制不及时，或者未进行针对病因的处理，则可能发展成眼眶蜂窝织炎，最终致盲甚至致死。在使用抗生素前，致盲率为11%~26%，脑膜炎致死率为17%。随着抗生素的正确使用，并发症逐渐减少，视力丧失率降至3%~11%，死亡率降至1%~2.5%[4]。
3.2眼眶蜂窝织炎的病因
感染是眼眶蜂窝织炎的常见原因。国外有研究报告，在5岁以下儿童中，眼部感染发病率高，且眶隔前蜂窝织炎发病率较眼眶蜂窝织炎高，占眼部感染的84%~87%[5,6]。国外另一项研究发现，在3岁以下儿童中，眼部感染发病率高，且眶隔前蜂窝织炎发病率较眼眶蜂窝织炎高出1.7倍[7]。临床常见原因如下：
3.2.1眼眶直接感染
眼眶直接感染最常见的为眼眶周围结构炎症蔓延，占全部发病原因的60%~84%。另外还包括皮肤表浅外伤、眼睑穿通伤后处理不妥、异物存留、视网膜母细胞瘤的眼外蔓延期合并感染、视神经胶质瘤合并感染、广泛的Costs病继发球周炎、眼科手术所致的医源性感染、各种原因的细菌性眼内炎继续发展至眶内和少数麦粒肿、重度结膜炎等原因[8-12]。
3.2.2眼眶周围炎症的蔓延
有研究报告，鼻窦炎、急性泪囊炎、围绕眼眶皮肤的单纯疱疹病毒或者水痘带状疱疹感染、异位阻生齿感染、中耳炎、扁桃体摘除术后和隆鼻术后均可致蜂窝织炎[13-15]。
3.2.3其他疾病所致的血源性感染
上呼吸道感染是血源性感染的最常见原因[16]。其他常见病因包括鼻窦内窥镜、泪道冲洗术后和眼科手术后等医源性感染、获得性免疫缺陷综合征、糖尿病酮症酸中毒及鼻窦炎[16-20]。
3.3眼眶蜂窝织炎的临床表现
症状：有明显的眼睑皮肤感染征象，如局部疼痛和红肿。严重者伴有上呼吸道感染症状，发热，精神、饮食差，如果出现嗜睡等神经系统症状以及癫痫等，则预示着可能继发颅内感染。
体征：眼眶周围高度肿胀，触痛阳性，脓肿形成后有波动感。对于低龄儿童或者不配合的儿童，需要观察是否有球结膜水肿或者眼球突出，眼睑能否闭合完全，是否发生暴露性角膜炎，瞳孔大小以及对光反射是否灵敏。对于大龄儿童，需要增加视力和眼球运动等检查。对于重症者，还要详细检查眼底，观察眼内压以及确定是否已导致视神经萎缩和视网膜动静脉阻塞等。
分期：Chandler等[21]在临床上将眼眶蜂窝织炎分为五期，旨在根据病变严重程度的不同来指导临床药物或手术治疗。一期病变为眼睑的炎性水肿，眶隔及睑板形成的屏障限制感染进入眶内。二期病变为眼眶蜂窝织炎，此时细菌造成的炎症可导致弥漫性炎性水肿，但尚未形成脓肿。三期病变为眶骨膜下脓肿形成。四期病变为眼眶脓肿形成，当炎症波及眶尖时，可出现眶尖综合征，引发球结膜水肿、上睑下垂和眼球固定，最终导致眶压升高、中度或重度的视力丧失。五期病变为海绵窦血栓形成，可伴有高热、剧烈头痛、恶心和呕吐，并可出现意识障碍。化脓性血栓形成可通过环窦迅速波及对侧，导致对侧眼视力丧失，并危及生命，据统计死亡率达20%[22]。Chandler的眼眶蜂窝织炎临床分期被沿用了近30年，Uzcátegui等[23]对此提出不同的见解，他认为感染不会简单的按时间次序发展，临床症状通常同时合并几期的病变，而且Chandler的分期不含有颅内脓肿形成，在儿童眼眶蜂窝织炎的报告中，这种严重并发症较海绵窦血栓形成更为常见。依据Chandler分期，本例患儿为四期病变，眼眶脓肿形成，球结膜水肿，上睑下垂，眼球固定。
3.4眼眶蜂窝织炎的诊断和鉴别诊断
3.4.1实验室检查
全血细胞分析、红细胞沉降率以及C反应蛋白的检查是判断眼眶蜂窝织炎危急程度的重要指标之一[24]。对于有条件者，需要行细菌培养联合药敏实验，这样有利于药物的选择。但值得重视的是，并非白细胞和C反应蛋白正常或轻度偏高时就不能诊断此病。很多来自外地的患儿在当地就医时，在疾病早期就已经使用了广谱抗生素。
3.4.2CT检查
CT本身具有很高的密度及空间分辨率，故其被作为眼眶蜂窝织炎最常首选的、至关重要的影像学检查方法[25]。眼眶蜂窝织炎在CT上的特征性表现包括眼睑组织增厚和密度增高。眶内正常结构界面消失，眼眶组织间隙内密度局限或弥漫性增高，比较严重的患者还可以出现不同程度的眼球突出。如果眶内局部脓肿形成，可以在CT软组织窗清晰见到脓肿的确切位置及形态特征。多层螺旋CT多平面重组（MPR）不但可以显示脓肿向眶内突出程度，眼眶受侵的范围,眼外肌、视神经、眼球的受压及眶壁受累情况，而且对范围局限的眶壁脓肿亦有较好的诊断价值。同时应副鼻窦是否存在病变，以便于临床针对病因治疗[26]。本例患儿眼眶CT检查结果符合上述眼眶蜂窝织炎的典型病变特征。
3.4.3MRI检查
磁共振成像（MRI）也是临床上诊断眼眶蜂窝织炎时比较常用的影像学检查方法之一。与CT相比，其对于眶内软组织病变显影效果更佳,但是对于眶壁骨质改变不如CT敏感和准确,缺乏特异性。而且MRI检查费用高，检查时间长，检查时噪音相对较大，故不被作为儿童眼眶蜂窝织炎的首选[27]。
3.4.4彩色超声波检查
彩色超声波检查是一种无创性临床影像学检查方法。对于明确眼眶蜂窝织炎患儿眶内是否有脓肿形成、脓肿的位置、大小及脓肿数量等，彩色超声波检查具有很好的诊断价值。尤其对于眶内位置较深的蜂窝织炎，彩色超声波检查可清晰显示周围组织受累情况。对于临床上是否应及时行囊肿切开引流手术及确定切排手术切口位置，彩色超声波检查提供了直观可靠的图像信息支持[28]。
3.4.5鉴别诊断
3.4.5.1眼眶蜂窝织炎眶隔前蜂窝织炎的鉴别
有文献报告，眼眶蜂窝织炎的白细胞计数和CRP值升高比例均显著高于眶隔前蜂窝织炎，提示前者炎症更严重，但是单凭血象无法准确地鉴别两种疾病，影像学检查是另一有效辅助手段。
3.4.5.2眼眶蜂窝织炎与肿瘤的鉴别
视网膜母细胞瘤：儿童期最常见的眼内恶性肿瘤，特征性的“白瞳”症及CT提示肿瘤内有不规则钙化斑。横纹肌肉瘤：发病年龄多小于10岁，恶性程度高，发展快，死亡率高，由于肿瘤的出血、坏死而导致眼球突出，眼睑弥漫性水肿等眼部表现；CT显示眶内有软组织影，形状不规则，边界不清；超声检查示眶内占位性病变，肿瘤内回声低而少；实验室检查是鉴别重点：外周血白细胞、CRP均正常，甚至有出现白细胞降低的可能（前提条件是未大量使用抗生素进行治疗）[29]。绿色瘤：多见于10岁以下儿童，除眼睛局部表现以外，同时伴有肝、脾肿大，以及身体其他部位肿物；外周血可见幼稚白细胞，骨穿见大量不成熟的粒细胞时可以确诊。炎性假瘤：发病急，但多不伴有发热及外周血白细胞升高；超声检查示不规则眶内占位或眼外肌、泪腺肿大，视神经增粗；CT示脂肪内高密度肿块，密度不均，边界不清，伴眼外肌及泪腺肿大[30]。
3.4.5.3眼眶蜂窝织炎与其他炎症的鉴别
急性泪囊炎：新生儿及婴幼儿期最常见，主要表现为以泪囊区为中心的红肿隆起，甚至脓肿溃破，既往泪囊炎病史以及冲洗泪道不通并有脓性反流可资鉴别，炎症加重时可引起眼眶蜂窝织炎；不同于眼眶蜂窝织炎的是，急性泪囊炎患者的CT检查示局限于泪囊区的组织密度增高，软组织窗可能见到泪囊区囊性肿物。重症结膜炎：尤其合并病毒感染的重症结膜炎，除眼睑红肿外，一般双眼发病，睑结膜可见到大量的伪膜生长。重症麦粒肿：表现为弥漫性的眼睑水肿，貌似眶隔前蜂窝织炎，但可在红肿的眼睑皮肤处触及硬结，或在睑结膜面可见突入结膜面的脓肿。
3.5眼眶蜂窝织炎的治疗和预后
由于眼眶蜂窝织炎起病急，发病快，再加上病因不同，因此国内外学者均主张多科室合作和综合检查评估，其中，拟定详细的治疗方案以及应急预案为关键所在。
3.5.1保守治疗
3.5.1.1探本溯源的对因处理
儿童眼眶蜂窝织炎最常见的诱因是鼻窦炎，因此积极治疗原发病为治疗关键。如果CT检查示眼眶蜂窝织炎确系鼻窦炎等感染引起，则可选择局部冲洗或者鼻窦内窥镜下治疗[31]。如系泪囊炎感染所致，则选择泪道药物冲洗联合泪囊区按摩将泪囊内积存的脓性物排出；对于重症结膜炎所致感染，应采用局部频点抗生素眼药联合眼睛局部冷敷治疗；对于眼科手术后并发感染，除频点眼药外，还要注意预防眼内炎的发生[32]。若CT诊断为恶性肿瘤，则需要针对病因进行进一步的手术治疗；对于牙源性的异位阻生齿，可以拔出异位牙齿，同时给予局部消炎药水漱口和口服甲硝唑等对症处理。另外国外有个别病例报告指出，对于反复复发的病例，一定要排除恶性肿瘤和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的可能性，在坚持抗感染的前提下，积极寻找病源及大胆对症治疗必不可少[33]。
3.5.1.2持久巩固的抗炎治疗
如果患儿病情严重，甚至危及生命时，则全身静脉给药尤为重要。儿童眼眶蜂窝织炎最常见的病原菌是葡萄球菌，约占73%[34,35]。因此我们建议，在未明确病因或者药敏实验未有结果的时候，可以选择广谱抗生素进行治疗。国外专家认为增加氟氯西林可更好控制重度眼眶蜂窝织炎疾病[36]。另外,关于厌氧菌感染的文献报告很少，Beech等[37]提出不必常规使用甲硝唑，但通过临床观察，我们认为对于鼻源性及牙源性所致的眼眶蜂窝织炎患者，尤其形成眼眶深部脓肿者，联合抗厌氧菌用药是治疗的关键。对于个别病例，还推荐使用克林霉素联合用药。
在临床工作中，无论使用哪种抗生素，无论是单独使用还是联合使用，静脉给予抗生素均需持续1~2周，直到症状改善、体温正常，随后改为头孢三代口服药物1周，如果合并颅内感染应持续给予抗生素6周，以避免反复感染。还有专家认为,在静脉给药的早期，联合口服皮质类固醇激素，对于治疗和控制感染扩散有很大帮助[38]。一旦获取细菌培养+药敏试验的结果，应“有的放矢”的针对病例个体大胆调整药物，以达到最有效、最个性化的治疗效果。本例患儿静脉使用抗生素的指征明显，故在获取药敏结果前静脉给予广谱抗生素头孢曲松和万古霉素，抗生素治疗快速起效。
3.5.2切排引流
对于手术治疗，目前争议较大，临床上尚无明确的治疗指南。经过多年临床实践，我们总结：如果保守治疗无效或疗效不显著，在明确触及脓肿处有波动感，尤其有影像学支持下，对于眼眶蜂窝织炎患者，建议及时切开引流，这有助于缓解局部以及全身病情的发展。应在影像学指导下进行操作，选择波动感最强、皮肤最薄、最低体位或皮肤已经破溃的部位，切口1~2mm即可。将最初的脓液送药敏试验和细菌培养，之后选择抽吸或引流脓液，直至脓液变为血性或者剩余极少时，选择用抗生素、地塞米松等稀释液局部冲洗脓腔，必要时候可在脓腔中放置抗生素以及地塞米松粉剂进行维持，术毕留置引流条。对于有2个或2个以上脓腔者，可多处切开引流以达到根本治疗的目的。术后每日用抗生素、激素稀释液冲洗脓腔，逐步抽取引流条，直至完全取出。
3.5.3并发症的防治
罗燕等[39]的报告中涉及的眼眶蜂窝织炎并发症较多，例举如下：
球结膜脱垂伴下睑外翻：局部点涂抗生素眼药膏，在点涂过程中尽量将脱出的球结膜还纳至穹窿内，必要时候可以缝合眼睑以避免球结膜脱出导致球结膜坏死和眼睑外翻。适当增加激素类眼药点眼，以促进炎症消退，但还应注意观察角膜上皮。
暴露性角膜炎：是导致失明的重要原因之一。尤其是中、重度眶蜂窝织炎，由于眼球突出，眼睑闭合不好，患者易发生角膜溃疡甚至穿孔，进而直接导致失明。因此应该及早进行预防，如眼睛局部增加促角膜上皮修复剂，必要时佩戴湿房镜等。
上睑下垂伴斜视：对症处理，一般水肿消退后可自愈。对于持续存在上睑下垂者，6个月病情稳定后可考虑行提上睑肌缩短术。
眼睑畸形伴瘢痕形成：预防是关键，在治疗过程中，严格掌握切排指征，以减少脓肿自行破溃的概率，操作轻柔，切口要小，尽可能在皮肤最薄弱的最低点处切开以及沿皮纹切开。切口愈合后可适当理疗以减少瘢痕形成，对于严重者可在后期行眼睑瘢痕松解及整形术。
视神经炎伴视神经萎缩：导致视力丧失的另一重要原因。重要的是早期预防，以及避免高眼压所致的压迫。检查视力、瞳孔对光反射以及眼底、视觉诱发电位等，一旦发现，积极应用激素冲击治疗和甘露醇降眼压治疗，将对视力的影响降到最低程度[40]。
炎症复发的处理：积极查找原发病，尤其应确定是否为肿瘤或者免疫系统疾病所致。同时使用敏感抗生素，需用药持久，注意后续巩固治疗，不能过早停药。
颅内感染的处理：一旦发现患者精神萎靡、高热不退，甚至有癫痫的前兆，应该积极请神经内科医师会诊，必要的时候行腰椎穿刺，以避免血源感染所致的脑膜炎危及生命[41,42]。
4.小结
（内容图表有略，具体请见全文）
（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他及网站等禁止转载。任何投诉、建议、投稿等事宜，请申请加号EBC为好友进行沟通！）
请长按上面图片，选择“识别图中”，即可直接儿科学大查房（erkexuedachafang）。
请长按上面图片，选择“识别图中”，申请加医生及出版人YU为好友，会有意外收获。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
白癜风最好用中药治疗中科获品牌影响力