全面概述与先前肿瘤治疗相关的上肢和下肢继

概要

与先前的肿瘤治疗相关的上肢和下肢的继发性淋巴水肿,包括癌症手术,放射治疗和化疗,是癌症患者长期发病的主要原因。对于上肢,它通常与先前的乳腺癌肿瘤治疗相关,而对于下肢,它通常与妇科癌症,泌尿系统癌症,黑色素瘤和淋巴瘤的肿瘤治疗相关。非手术和外科管理策略都已开发和利用,所有管理策略的主要目标是减少受影响肢体的体积,改善患者症状,减少/消除由此导致的肢体相关疾病,包括复发感染。手术治疗策略包括:(i)消融手术方法(即Charles手术,吸引辅助脂肪切除术/吸脂术)和(ii)生理手术方法(即淋巴淋巴管旁路术,淋巴管静脉吻合术,血管化淋巴结转移,血管化大网膜瓣转移)。虽然这些外科手术管理策略可以导致极端相关症状学的显著改善并改善这些癌症患者的生活质量,但是对于继发性淋巴水肿的成功治疗仍然存在许多艰巨的挑战。有希望正在进行的临床研究工作最终将导致更完整和可持续的治疗策略,并可能治愈继发性淋巴水肿及其毁灭性的疾病。关键词:淋巴水肿,血管淋巴结转移,淋巴管转流旁路,淋巴造影,完全减充血治疗

背景

淋巴水肿是组织间质区内富含蛋白质的细胞外液的累积,其由淋巴产生和淋巴转运至体循环的不平衡引起。流体通过超滤从毛细血管循环进入间质,然后进入淋巴系统,最后进入体循环[1,2]。当滤过率超过淋巴系统管理液体平衡的能力时,水肿就会发展。随后发生间质的变化,最终发展为肢体肿胀,脂肪细胞增大和不可逆的纤维化。该过程可以产生纤维化的循环,导致进一步的淋巴转运破坏和恶化的淋巴水肿。据报道,淋巴水肿影响全球万人。这些病例中的大多数是由毛细血管疾病引起的继发性淋巴水肿,这是由Wuchereriabancrofti引起的淋巴系统的寄生性蛔虫感染。然而,在西方世界,大多数肢体淋巴水肿病例发生在先前的癌症相关手术和其他辅助治疗之后。最常见的是,包括乳腺癌和妇科恶性肿瘤,以及黑色素瘤,肉瘤,淋巴瘤,前列腺癌,泌尿系统癌症和头颈部恶性肿瘤(图(图1)1)[3]。这种不稳定的并发症对患者具有很大的发病率,并显著影响患者的生活质量[1]。对于患有这种终身疾病的患者而言,这也为患者的治疗和维持治疗带来了巨大的经济负担。在Shih等人的一项研究中,淋巴水肿患者的治疗费用是两年内非淋巴水肿患者的两倍-分别为23,美元和14,美元。可以假设患者在其一生中将继续产生与其淋巴水肿治疗相关的成本,并且与这些治疗相关的总成本将是显著的。除淋巴水肿患者面临的金钱影响外,淋巴水肿也有明显的心理社会影响。据报道,患有淋巴水肿的患者感到抑郁,生气和沮丧。他们也常常抱怨性行为减少以及社会隔离。一些研究人员正在评估治疗如何影响淋巴水肿患者的社会心理健康,从而验证了该患者群体心理社会健康的重要性[4,5]。图1第二阶段乳腺癌右上肢淋巴水肿(左),左下肢子宫癌相关淋巴水肿(右)目前,淋巴水肿无法治愈。然而,新的手术治疗方案显示出有希望的结果。这项全面的综述将提供与肿瘤治疗相关的继发性淋巴水肿的一般信息,并讨论治疗方案,重点是手术治疗。

淋巴系统

直到十九世纪中叶,人们对淋巴系统的了解还很少。现代技术和成像使作者能够更好地了解淋巴系统的结构和功能。淋巴系统与血管系统一起在胚胎学上发育。淋巴管平行于四肢的静脉系统。浅表淋巴管(即原发性淋巴管)在血管壁中缺乏平滑的肌肉层,因此依赖于渗透梯度和流体静压差以帮助间质液和蛋白质的运动和吸收。继发性淋巴管较大,其壁具有肌肉成分(尽管比动脉和静脉中的更薄),有助于向传入方向推进液体。另外,继发性淋巴管具有辅助传入液体运动的瓣膜。原发性淋巴管缺乏瓣膜。简单地说,初级淋巴管可以被认为是身体免疫系统的法国引流管,收集液体,蛋白质,细胞和碎片以便在继发性淋巴管中运输,从而将液体单向推进到淋巴结并最终进入血流。淋巴系统有三个主要功能:维持体液平衡,作为营养辅助,并帮助宿主防御疾病[6,7]。除骨骼肌外,淋巴管在体内无处不在。这些血管有助于返回毛细血管超滤液,并从组织中回收血浆蛋白回到体循环中。该过程对于维持间质液和血管内容量之间的平衡是重要的。淋巴管的设计独特,因为它们的内皮开窗,允许间质液和蛋白质扩散到淋巴管腔[8]。淋巴液中没有红细胞和血小板。最终,这些液体将通过胸导管和左锁骨下静脉之间的连接以及与右锁骨下静脉的淋巴连接返回体循环。还有一些证据表明淋巴液可能进入淋巴结水平的静脉循环[9]。

原发性淋巴水肿

当淋巴引流系统存在内在破坏时,就会发生原发性淋巴水肿。这可能是由淋巴管结构或功能异常引起的。最常见的原发性淋巴水肿分类基于表现的时间。先天性淋巴水肿在出生时或之后不久发生。早发性淋巴水肿出生后,但在35岁之前(图2).2)。35岁以后,原发性淋巴水肿被定义为淋巴水肿。最近的研究已经确定了与这些综合征相关的几种基因,包括FLT4和FOXC2。这些相关基因提供了对淋巴系统发育和结构的更好理解。这些基因也可能有助于对原发性淋巴水肿的变异进行分类[6,7]。图2III期双侧下肢淋巴水肿是一名32岁患者,在儿童期被诊断出来

继发性淋巴水肿

继发性淋巴水肿是淋巴转运外在破坏的结果。这通常是淋巴系统的某种形式的创伤(即手术,放射疗法,化疗或来自转移或丝虫疾病的炎症/瘢痕形成)的结果。在西方世界,淋巴系统最常见的创伤形式与先前的肿瘤治疗有关,包括癌症手术,放射治疗和化疗[2,10]。在世界范围内,引起淋巴系统炎症和瘢痕形成的丝虫病占继发性淋巴水肿患者的很大一部分。在这种情况下遇到的最常见的有机体是人寄生蛔虫,Wuchereriabancrofti[2,10]。如果不及时治疗,感染该寄生虫会导致象皮病。象皮病是影响四肢的继发性淋巴水肿的严重衰弱的终末期,其形状和相关的皮肤变化类似于大象的腿。与先前的肿瘤治疗相关的继发性淋巴水肿,包括癌症手术,放射治疗和化疗,可以具有可变的发病时间。据报道,在乳腺癌患者中,手术后30天至手术后长达30年[11]。然而,大多数患者在治疗后的前2-3年内会出现发病[12,13]。与乳腺癌相关的淋巴水肿通常影响同侧上肢。乳腺癌手术也是西方世界上肢继发性淋巴水肿的最常见原因。接受腋窝淋巴结清扫的患者发生上肢淋巴水肿的风险特别高[14]。侵入性较小的腋窝淋巴结手术,如前哨淋巴结活检程序,可显著降低,但不能消除淋巴水肿的风险。与完全腋窝淋巴结清扫(20-50%)相比,前哨淋巴结活检确实发生淋巴水肿的风险较低(5-10%)。在Kim等人的一项研究中,研究人员研究了乳腺癌患者淋巴水肿发生的危险因素。发现三个风险因素具有统计学意义。他们发现,在腋窝淋巴结活检过程中切除10个或更多淋巴结的患者发生淋巴水肿的风险增加。淋巴水肿发生的另外两个统计学上显著的危险因素是辅助化疗和锁骨上放射治疗。他们的研究在患者接受乳腺癌治疗后至少3年的前瞻性研究后发现,那些患有零或一个这些危险因素的患者仅有3%的几率患淋巴水肿。具有3种或更多上述危险因素的患者5年发生淋巴水肿的概率为38%[13]。有趣的是,由于研究中检查的整体细长患者群体,所研究的队列中缺少的一个重要风险因素是体重指数(BMI)升高。BMI高于30kg/m2的患者发生淋巴水肿的可能性高达3.6倍。此外,乳腺癌诊断时肥胖的患者发生继发性淋巴水肿的风险高于乳腺癌诊断后体重增加至肥胖水平的患者。乳腺癌诊断后减肥并没有改变这种风险[11,15,16]。下肢淋巴水肿最常见于妇科癌症,泌尿系肿瘤,黑色素瘤和淋巴瘤的治疗。腹股沟,盆腔和腹膜前淋巴结切除使患者发生下肢淋巴水肿的风险特别高。与上肢淋巴水肿相似,淋巴结清扫,局部放疗和化疗相结合也是下肢淋巴水肿的危险因素。发生淋巴水肿的典型时间稍快,80%的患者在治疗后的前12个月内出现[16]。

诊断淋巴水肿

淋巴水肿无处不在的特征是肿胀。因此,通过确定肢体实际上肿胀并消除其他病因,临床诊断淋巴水肿。肢体周长差异为2厘米,肢体体积差异为毫升,或体积变化为5%是临床医生用于诊断淋巴水肿的一些客观方法[17-20]。然而,在使用这些诊断指南的文献和实践中存在不一致性。这是进一步复杂的,因为其他条件可能导致肢体肿胀。在Maclellan等人的一项研究中,只有75%被诊断患有淋巴水肿的专科医生真正患有淋巴水肿。其他被误诊为淋巴水肿的肢体肿胀病因包括:静脉淤滞,血脂,肥胖,损伤,风湿病和血管畸形[21]。控制不良的充血性心力衰竭也会增加毛细血管床中的超滤速率,导致淋巴液中过量肿胀和急剧增加的蛋白质含量。除了体积变化外,患者症状还包括:沉重感,疼痛感,运动范围减少,皮肤改变和复发性蜂窝织炎。水肿和淋巴水肿的病理生理学对于理解当接近与组织中过量液体积聚相关的肢体肿胀的患者时是重要的。罗克森等人。他解释说,四肢的所有水肿都是由一个相对无能的淋巴系统产生的,淋巴系统被组织中的液体微滤所淹没。这可能是由于淋巴系统不能承受四肢(淋巴水肿)中正常量液体的负荷,也可能来自正常淋巴系统,这种淋巴系统被无数可能条件下的高微循环液积聚所淹没,例如:心力衰竭,肾功能衰竭,肝脏疾病和营养不良等等[6]。由于水肿和肿胀的病因很多,特别是在下肢,真正的淋巴水肿可能被误诊或其他非淋巴水肿的病被错误地归类为淋巴水肿。在评估患者的淋巴水肿时,临床医生应首先排除其他与患肢肿胀相似的情况。关心和看淋巴水肿患者的临床医生应该制定评估这些潜在混杂病症的方案。这还应包括对受影响肢体的静脉系统的评估。尽管有功能性淋巴系统,下肢的静脉功能不全可以模仿淋巴水肿的积液。在没有任何淋巴系统损伤的情况下,相对静脉流出阻塞,例如下肢的May-Thurner综合征已经显示出导致淋巴水肿的肢体肿胀[22]。解决潜在的静脉问题是选择的治疗,例如血管成形术和相对流出阻塞的支架术(图3).3)。上肢阻塞性静脉系统中的类似手术尚未得到很好的研究,大多数已发表的文献都与血栓形成的血液透析动静脉瘘有关[22,23]。最近布鲁塞尔的研究人员发现了一个乳腺癌患者亚组,他们表现出相对静脉流出阻塞的症状,导致上肢淋巴水肿。腋窝瘢痕释放和软组织的添加以最小化复发性瘢痕形成已经成功地减轻了上肢肿胀,而没有针对该亚组患者的淋巴系统的任何干预。通过正确诊断这些患者,可以避免无根据的淋巴水肿治疗程序和检测[24]。图3患有May-Thurner综合征的患者的血管造影,显示左侧髂静脉狭窄(左)和血管成形术和支架置入后(右侧)

监测淋巴水肿

管理和监测淋巴水肿的最大挑战之一是体积测量。目前,没有用于诊断和监测淋巴水肿进展的金标准。有许多方法用于诊断和监测淋巴水肿[25]。最常见的方法包括手臂周长测量,水位移,组织眼压测量,失血测量计,生物阻抗光谱,对比增强磁共振淋巴管造影和吲哚青绿淋巴管造影。同样,专注于淋巴水肿治疗的中心应该有评估和监测这些患者的标准化方法。由于费用低且易于使用,周长测量是最常用的技术。周向测量可以在骨骼标志处或沿着肢体确定的位置进行(图(图4)4)[26]。该方法需要操作员经验并且可能是耗时的。沿着末端进行测量的位置也存在潜在的可变性,并且卷尺上的相对张力可能影响准确度。理想情况下,尽可能多地进行测量(沿着肢体长度以4-9厘米的间隔),因为当使用测量值使用修改的锥体计算肢体体积时,更多的测量将允许更高的准确度方程。图4经认证的淋巴水肿治疗师对患有乳腺癌相关的右上肢淋巴水肿的患者进行周长胶带测量引流涉及将受影响的肢体浸没在具有预设体积水的容器中。置换的水量代表被浸没的肢体部分的总体积。这种技术的挑战之一是评估者之间和评估者之间的可靠性,因为可能难以识别沿着肢体的可靠地标,其可以作为在每次后续测量期间肢体浸没的可再现点。水的位移在其使用中也受到限制,因为它在临床环境中是不切实际的。由于需要在患者之间进行消毒,该装置体积庞大,杂乱且对于具有开放性伤口的个体是禁忌的。虽然它被认为是“黄金标准”,但它在研究中的使用比临床实践更常见[27,28]。组织眼压测量法测量在给定力下将皮肤压缩到特定深度的能力。作为手持设备,它允许每个操作员在测量引入误差的情况下施加不同量的压力。陈等人。表明组织眼压测量仪内部评估可靠性差(组内相关系数为0.66-0.88),作者认为这是设备应用中操作员的变异。眼压测量不能区分由于液体或纤维化引起的过度组织刚性。因此,淋巴水肿的各个阶段可能与眼压计有不同的值[29]。此方法不为受影响的肢体提供任何体积数据。Perometery使用红外光电技术来检测肢体体积的变化。它使用度红外光,并以0.5厘米的增量进行表面测量。然后根据该信息计算体积[30,31]。测量快速而精确,但机器体积大,价格昂贵,难以广泛使用(图5)。与磁带测量类似,它也无法区分体积变化与体重增加与水肿变化[30]。图5经认证的淋巴水肿治疗师使用失血测量计进行左下肢测量生物阻抗谱(L-Dex)使用电流电阻原理来检测间质液随时间的变化。随着淋巴水肿恶化和液体积聚在组织中,电流阻力随着时间的推移而降低[17]。Ridner等。表明使用生物阻抗监测其淋巴水肿的患者对治疗的依从性较高。不幸的是,生物阻抗未能考虑伴随淋巴水肿进展的组织成分的变化,纤维化组织可能错误地增加阻力,尽管淋巴水肿恶化,但仍会出现对治疗的反应[32]。此外,据报道,这种方法对诊断真正的淋巴水肿只有66%的敏感性[17]。当双侧肢体受到影响时,它也不能用于诊断淋巴水肿,因为需要使用对照肢体作为参考。对比增强的磁共振淋巴管造影术涉及造影剂的间质注射和对比摄取到淋巴系统的T1加权MR成像。由于对比分子的尺寸小,摄入局部脉管系统可能会混淆图像解释[33]。在检查中添加静脉内染料注射并使用减法方法可以有助于淋巴通道和血管之间的区分。虽然这些影像学研究提供了良好的淋巴管视图,但侵入性,暴露于对比度和长时间成像研究的费用使得这种方法不太可能随着时间的推移跟踪淋巴病。吲哚菁绿(ICG)淋巴管造影术涉及将造影剂注射到间质液中,然后监测真皮下面的浅表淋巴通道中蛋白质结合染料的流动。这使用近红外相机来检测来自蛋白质结合的,激发的ICG分子的荧光。它允许实时可视化淋巴流动而不暴露于辐射。外科医生已经发现这在规划淋巴水肿的手术方案中很有用,特别适用于各种淋巴静脉吻合术中的术中计划[31,34,35]。已经鉴定出各种皮肤回流模式与疾病进展的程度相关(图(图6)6)[16,35,36]。根据皮肤回流模式,该工具在预测亚临床淋巴水肿进展为临床显著疾病方面显示出巨大的前景和准确性。由于ICG淋巴管造影仅限于表面淋巴系统的可视化,渗透高达10mm,因此它提供了淋巴系统的不完整图像。侵入性质,临床医生解释的可变性以及与获得必要的成像设备相关的费用使得该方法不太适合于淋巴水肿患者的筛查和长期监测。这种方法也正在由经过认证的淋巴水肿治疗师进行探索,以指导手动淋巴引流(MLD)。图6ICG淋巴造影(MDACC分期)第一阶段:许多显示淋巴管,左下肢最小,斑片状皮肤回流(上图),II期淋巴水肿ICG淋巴图显示中等数量的显示淋巴管,有节段性皮肤回流(中心),IV期淋巴水肿ICG淋巴图显示没有显露淋巴管,有严重的皮肤回流(下)传统上,放射性核素淋巴闪烁成像已被广泛用于确认肿胀的肢体中的淋巴水肿,表明淋巴转运异常缓慢。将过滤的胶体,Technecium-99m硫胶体皮下注射到受影响的,通常是未受影响的对照肢体中。淋巴闪烁成像依赖于淋巴系统将大的放射性标记蛋白或胶体分子从间质空间通过淋巴盆转移回血管区的能力(图7).7)。可以使用伽马相机跟踪放射性标记以检测放射性。及时拍摄捕获淋巴系统的功能。然后可以使用数小时的多次扫描来分析淋巴结盆的存在和功能。运输指数的计算有助于半定量地确定淋巴水肿的严重程度[37]。图像可能能够提供有关潜在解剖异常的信息,例如阻塞,淋巴扩张或可视化淋巴管或淋巴结数量的减少。然而,基于放射性核素的成像的分辨率是次优的,并且通常不能证明详细的解剖学信息,特别是单个淋巴通道的解剖学信息。该技术是侵入性的,耗时的,并且通常无助于手术计划。尽管如此,确定受影响的肢体是否存在功能性淋巴管仍然很有用。淋巴闪烁成像可能是选择患者淋巴水肿诊断的有用辅助手段。图7双侧先天性下肢淋巴水肿患者的双侧下肢淋巴结图显示淋巴管,皮肤回流和继发淋巴结引流盆。注意在注射后6小时图像中存在腹股沟淋巴结

淋巴水肿分期

淋巴水肿分期系统是疾病管理的重要工具。取决于疾病过程的进展程度将决定可用于治疗的选择。国际淋巴学会建立了淋巴水肿分期系统。该分期系统是用于鉴定疾病进展和/或严重程度的最广泛使用的分期系统,并将淋巴水肿分为四个临床阶段:阶段0:潜伏或亚临床状况,尽管淋巴转运受损但不存在肿胀。在明显水肿发生之前可能存在数月或数年。阶段I:蛋白质含量相对较高的流体的早期积累(即,与静脉水肿相比)。水肿消退,肢体抬高。可能存在点蚀。第二阶段:早期-存在点蚀,单独升高无法解决。晚期-组织纤维化发展,可能会或可能不会引发麻点。第三阶段:淋巴滞留的象皮病,其中没有凹陷。营养性皮肤改变,脂肪营养不良,疣状皮肤过度生长发展。在该系统中,III期是最严重的淋巴水肿形式,并且主要与继发性淋巴水肿的丝状原因相关[28]。在每个阶段中,基于与正常相比的体积过量的严重性可以被细分为最小(20%体积过量),中度(20-40%体积过量)或严重(40%)体积过量。随着技术的应用越来越多地用于诊断淋巴水肿并规划其管理,已经开发出新的分期系统。Campisi等人。他描述了一种分期系统,该系统使用临床表现和淋巴闪烁图谱来帮助分类淋巴水肿并协助临床管理[38]。IA期:尽管存在淋巴显微镜检查所证实的淋巴功能障碍,但没有临床水肿。IB期:轻度水肿,随着身高自发消退。第二阶段:持续性水肿,仅在抬高时部分消退。第三阶段:持续性,进行性水肿;复发性乙状结肠淋巴管炎。第四阶段:纤维化淋巴水肿伴柱状肢体。第五阶段:伴有严重肢体变形的象皮病,包括硬化性硬皮病和广泛的淋巴滞留疣。Campisi进一步将淋巴水肿的阶段与体积过剩量相关联:第一阶段:体积过量0-20%。第二阶段:体积过剩21-40%。第三阶段:体积过剩41-60%。第IV/V阶段:超过61%的体积。Chang等。已经设计了一种使用ICG淋巴管造影术的分类方案,以协助手臂淋巴水肿的手术计划(图(图6)6)[31]。第一阶段:许多显露淋巴管,具有最小的,斑片状的皮肤回流。第二阶段:中等数量的显示淋巴管,具有节段性皮肤回流。第三阶段:很少有显示淋巴管,整个手臂都有广泛的皮肤回流。第四阶段:没有看到显示淋巴管,严重的皮肤回流涉及整个手臂并延伸到手背。这些分期系统对于分类淋巴水肿的程度,传达疾病严重程度以及指导临床医生的决策都很重要。淋巴水肿的晚期阶段对某些外科手术如淋巴静脉吻合术的反应可能不如淋巴水肿的早期阶段。对于临床上明显的淋巴水肿,患者主要的恶化或改善淋巴水肿的措施将集中在体积过量的变化上。在最初和长期评估淋巴水肿患者时,这也应成为临床医生的主要纵向措施之一。这是在淋巴水肿发作之前,与对侧,未受影响的肢体或优选相同的肢体相比,当可获得时体积过量的量。这称为体积差分(VD)。计算方法如下:(受影响的肢体容量,-,未受影响的肢体容量)未受影响的肢体容量x=VD(%)为了评估术后患者并确定对干预的反应,通常计算体积差异减少(VDR)。计算方法如下:PreopVD-PostopVDPreopVDx=VDR(%)这些值允许临床医生在术后进行客观测量并测量对治疗的反应[31]。对上述公式的一个批评是,由于患者的BMI随时间的变化,它们没有考虑到体积的变化。在评估患者肢体体积随时间的变化时,BMI的显著变化(在淋巴水肿患者中并不罕见)非常重要。在应用重量调整量公式(WAC)时会考虑到这一点:A2xW1A1W2-1=WACA1=术前手臂容量。A2=术后手臂容量。W1=术前体重。W2=术后体重。WAC配方也适用于双侧乳房手术的患者,其中两侧肢体都可能受淋巴水肿的影响。在这些情况下,没有可以用作对照的肢体[39]。此外,在管理淋巴水肿患者时,还要在后续检查中评估主观测量。具体地,评估肢体“沉重”的变化,衣服的适合程度,肢体的体积/大小,疼痛,不适,运动范围和灵活性的症状。临床上经常忽略的一个重要措施是淋巴水肿患者的生活质量。肢体淋巴水肿的生活质量测量,通常称为首字母缩略词LYMQOL,可用于评估该测量,并应定期给药。它是由英国的临床医生开发的,他们评估和治疗淋巴水肿患者。该工具具有患者在以下四个领域中回答的问题:1)症状;2)身体形象/外观;3)功能;和4)心情。该工具可用于干预和治疗的决策,测量对治疗的反应性,以及评估治疗的成本效益[40]。

管理策略

治疗淋巴水肿的主要目标是患肢的体积减少和患者症状的改善以及患有这些症状的患者的复发性感染的减少或消除。已经显示某些疗法可以为患者提供症状改善和临床相关的受累肢体减少量。这些干预措施分为非手术(保守)治疗或手术治疗。尽管严格遵守压迫和手动淋巴引流方案[21],大多数淋巴水肿患者仍然非手术治疗,将手术作为初次保守措施顽固的患者的次要选择,或者对患者不满意的患者进行手术治疗[21]。

非手术治疗

医疗管理

目前,没有数据支持在淋巴水肿的常规治疗中使用药物。一些研究评估了利尿剂与安慰剂相比的使用,发现结果没有差异,有些人认为它可能通过在细胞外空间浓缩蛋白质实际上恶化淋巴水肿和纤维化[41]。利尿剂已被传闻用于淋巴水肿的早期治疗,但不建议长期使用利尿剂。香豆素在减少体积方面可能会有一些好处;然而,它具有肝毒性的副作用,因此在淋巴水肿患者中已经避免了。抗生素用于蜂窝组织炎的急性病例,如果蜂窝织炎的发病率与淋巴水肿的进展有关,建议患者在一年内发生3次或更多次蜂窝织炎,预防性使用抗生素[42-44]]。

复杂的减充血疗法

淋巴水肿管理的综合方法在文献中通过各种术语提及,包括复杂的淋巴水肿疗法,完全或复杂的减充血疗法(CDT)或减充血淋巴疗法[45-47]。CDT分为两个阶段。第一阶段是减少阶段,第二阶段是维护阶段,其中包括长期管理战略。CDT组件包括手动淋巴引流(MLD),压迫疗法,运动和皮肤护理以及一系列运动练习,呼吸和姿势练习以及教育[48,49]。MLD涉及缓慢,非常轻微的重复抚摸和循环按摩运动,按特定顺序完成,以清除近端充血,并将液体重定向至淋巴床/通路,并具有吸收额外体积的能力(图8)[40,46。现在,使用淋巴液示踪支持MLD的功效和优化。注射ICG支持MLD作为促进淋巴流动的一种方式,并证明哪种淋巴通道可以最好地优化MLD治疗[50-52]。图8经认证的淋巴水肿治疗师在左下肢进行手动淋巴引流压缩疗法与MLD结合使用。在阶段I期间,仅使用低拉伸绷带,其在肢体上提供低静止压力但是具有高工作压力(图9(图9)9)[53,54]。图9经认证的淋巴水肿治疗师将短弹力加压绷带应用于患有宫颈癌相关淋巴水肿的患者左下肢高弹力运动绷带,如Ace#;包裹,不建议用于治疗淋巴水肿。鉴于低弹力绷带具有低静息压力,绷带可以在白天和晚上佩戴。在第二阶段,仍然建议患者在晚上佩戴低弹力绷带[48]。一旦优化了减压,就推荐使用压缩衣,最好是平针织衣服,并在白天使用(图10).10)。这为患者提供了更大的自由度和易用性。图10患有乳腺癌的患者右上肢淋巴水肿穿着定制测量和缝制的压缩衣(袖子和手套)运动是CDT的一个组成部分,应根据目前的活动水平和其他合并症对患者进行个体化。关于运动的负面影响淋巴水肿的神话在文献[15,41,55-57]中被消除了。淋巴水肿可使患者易患皮肤破裂,感染和伤口愈合延迟。一丝不苟地







































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