十二痛风与假性痛风

十二、痛风与假性痛风

痛风gout是由于嘌呤代谢障碍其临床特点为高尿酸血症反复发作的痛风性关节炎尿酸性肾脏疾病及尿路结石和痛风石形成。多发生于40岁以上男性绝经后女性发病率上升。

假性痛风是因钙盐沉积于关节内的纤维软骨和透明软骨所致关节软骨钙化此钙盐是以二羟焦磷酸钙为主老年男性多见。以膝关节最为常见其次为其他大关节常对称发病。

一询问病史要点

1.关节症状

有无突发的远端肢体关节红、肿、热、痛尤其趾关节或第一跖趾关节。

2.关节外症状

有无少尿、无尿、血尿、肾绞痛。

3.全身性疾病

有无高血压病、糖尿病等疾病史是否服用利尿剂类降压药物及白细胞异常增多史。

二体格检查

1.关节检查

有无关节红肿、压痛、活动障碍有无关节畸形、表面皮肤破溃等。早期尤其注意第一跖趾关节。

2.全身检查

有无耳廓、关节等部位痛风石。

三辅助检查

1.血尿酸测定

男性和绝经后女性血尿酸≥.5μmmol/L或绝经前≥μmmol/L即为高尿酸血症。

2.关节滑液、痛风石检查

在旋光显微镜下关节滑液或痛风石可见双折光的冰棱状结晶。

3.X线检查

急性期受累关节X线摄片可见非特异性软组织肿胀慢性反复发作后X线摄片显示软骨缘破坏、关节面不规整典型者见破坏骨质呈穿凿样、虫蚀样透亮缺损。

4.CT、MRI

CT检查时关节内痛风石为灰度不等的斑点状影MRI痛风石为低到中等密度块状影。

四痛风病因与鉴别诊断

痛风可分为原发性和继发性两类在排除其他疾病基础上由于先天性嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄障碍所引起的痛风称原发性痛风继发于其他代谢性疾病、肾脏病变所致的尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病所致尿酸生成增多某些药物抑制尿酸的排泄等原因导致的痛风称为继发性痛风。痛风分类及病因、特点见表4-1-32。

表4-1-32痛风病因

1.急性痛风性关节炎期需与下列疾病鉴别

1蜂窝织炎及丹毒

蜂窝组织炎局部皮下软组织肿胀明显但中心点不在关节疼痛、肿胀和触痛往往不明显。丹毒为链球菌感染所致沿淋巴管走行局部皮肤呈鲜红色周围边界清楚累及关节时关节处压痛并非最重处。两者病情严重时可有高热、寒战血白细胞增高。应用抗生素有效。

2创伤性关节炎

较重的受伤史血尿酸水平不高。

3化脓性关节炎

多见于负重关节并伴有高热、寒战关节穿刺可有脓性渗出液。

4假性痛风

多发于老年男性有遗传史好侵及大关节以膝关节最常见常对称发病。

2.慢性痛风性关节炎的鉴别诊断

1类风湿关节炎

多见女性对称性、游走性的小关节疼痛及梭形肿胀血尿酸正常、类风湿因子阳性。

2风湿性关节炎

除了多关节炎游走性、对称性关节疼痛外还具备心脏、皮肤损害等风湿热的表现。

3骨性关节炎

以远端指间关节第一掌指关节、柘指关节、颈腰椎最为常见。

4银屑病性关节炎

常为不对称性累及远端指间关节伴关节破损残废及骨质吸收。

5强直性脊柱炎

好发青年男性是对称性的几乎全部骶髂关节受累。

6血管性疾病

有足背动脉或胫后动脉波动减弱或消失不单纯累及关节远端可有坏死。

五痛风诊疗流程图4-1-22

图4-1-22痛风诊疗流程

六实践要点

1.生活方式干预

控制饮食减少高嘌呤食物的摄入多饮水每日在ml以上。

2.碱化尿液

如碳酸氢钠。

3.药物使用注意事项

1小剂量开始逐渐增量根据血尿酸水平调整剂量。

2注意药物不良反应。

七急诊转诊指征

1.急性痛风性关节炎。

2.痛风性器官损伤如痛风肾、痛风性泌尿系结石。

3.严重基础性疾病引起痛风。

4.严重药物不良反应者。

孙广慧