跟师冯世纶教授六经辨证临证手记（续）
高建忠 山西医院
笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。因拜入当代经方大家冯世纶门下，日日侍诊于侧。老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然有序。
面瘫因于少阳阳明合病
阎某，男，52岁。年4月9日初诊。
患者因出差劳累后又吹空调，于1天前突发左侧面瘫，左耳疼痛、听力减退。诊见：左侧面瘫，口向右歪，左眼不能完全闭合，左耳疼痛、蒙堵感，左耳听力减退，口舌干燥，咽干咽痛，口苦口干。伸舌居中，舌苔白腻，脉弦细。辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大枣4枚。1剂，水煎服。
上方服1剂，次日见病情平稳，咽痛尚明显。治疗加重清泻阳明力量，上方加生薏苡仁18克，败酱草18克，连服8剂，面瘫完全恢复，咽痛已，无口干口苦，惟余左耳听力减退、蒙堵感，耳微痛。药后正值冯世纶外出讲学，无法诊治，遂就诊耳鼻喉专科医生，诊为“左耳感音神经性聋”，告知听力恢复难度较大，需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗，处方为龙胆泻肝汤加减，其中用到了牛黄、麝香等。不料服药后腹痛较甚，医院急诊，查尿常规中潜血阳性，但其余相关检查未见异常，肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方，于年4月20日再次请冯世纶诊治。诊见：面瘫恢复，尚有左耳微痛，耳堵，听力欠佳，微咳，口不干，大便先干后溏，舌苔白腻，脉弦细。辨六经属少阳、阳明太阴合病，辨方证属小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、败酱草、细辛、夏枯草方证。处方：柴胡15克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，细辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生姜15克，大枣4枚。3剂，水煎服。
上方服3剂，诸症俱失，左耳听力恢复，痊愈。
体会
一般见到面神经麻痹，大多要用全蝎、白僵蚕牵正散类，本案未用此而很快治愈，值得深思。经方“治人”不“治病” 医，为病而设。没有疾病、病人，也就不存在医药、医生、医事。于是，医生所用的药物、技术都是为治病而设的，这一认识似乎也是必然的正确。西医常用的抗生素、手术，确实都是针对疾病使用的。但冯世纶老师在临证中反复强调，中医是一门“治人”医学，经方重在“治人”而不是“治病”，经方治疗的是“患病的人”，而不是“人患的病”。冯世纶在《中国汤液经方》中指出：“患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，当亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。”同时指出：“中医的辨证论治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。”是“适应人体抗病机制的一种原因疗法”，对疾病的认识上，重视患病机体的内在作用；在疾病的治疗上，重视患病机体的抗病作用，亦即自我康复能力。冯世纶临证中始终体现着这种经方“治人”的理念。
耳窍疾病多见少阳病
对于耳窍病变，以《黄帝内经》为奠基的“医经派”多从脏腑、经络角度认识，认为其急性病证多与肝胆病有关，治疗也常取用治疗少阳病的柴胡剂。而以《伤寒杂病论》为集大成的“经方派”是以八纲、六经为认识工具的，认为耳窍病变多属于半表半里证，实证多为少阳病。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解条时指出：“少阳病，就是半表半里之阳证，阳热在胸腹腔间，半表半里之处，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔窍之间。”《伤寒论》在条中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”，在条中提到“两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变。对耳病的治疗，不考虑神经、病毒，不考虑内耳、外耳，从半表半里之少阳病入手，治疗采用柴胡剂之和法，顺应人体疗病的自然良能，此即经方的治病之道。
对小柴胡汤的再认识
传统认为，小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方，是体现“和法”的代表方剂。临床广泛用于外感、内伤诸病证，广泛用于多种发热性病证、消化系统病证、精神情志类病证，以及呼吸系统病证、妇科病证等等。冯世纶认为，如此认识、解读、使用小柴胡汤，似乎也符合临床。但从方证对应角度来看，则有掌握较难、疗效不确之弊。冯世纶主张以八纲解读六经，辨方证以处方，执简驭繁，疗效确切。
所有病变都有病情反应的病位，根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争，根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经。再根据寒、热、虚、实及相应症状，进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证，小柴胡汤方证属于少阳病方证，临证当首辨少阳病。少阳病即半表半里阳证，对其辨识，冯世纶在《解读张仲景医学》一书中提出两个要点：一是“热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病。”二是“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即寓半表半里阳证，也即少阳病。”而对小柴胡汤方证，冯世纶也指出其辨证要点：“半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。”
本案中，口苦、咽干、耳痛、耳聋，显为热郁于半表半里而上迫所致，结合脉象弦细，辨为少阳病小柴胡汤方证无疑。同时，患者又有明显口干、咽痛，考虑有阳明内热，故进一步辨为少阳、阳明合病之小柴胡加生石膏、桔梗汤方证。柴胡用24克，乃从“方中柴胡用半斤，分三服，每服相当于八钱”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）而来。次日加生薏苡仁、败酱草，为增强清泻阳明之力。末次处方加细辛意在“振郁滞之气”以化里饮开清窍。方证相合，而收全效。
疑难面痛，证在何方？
案例
韩某，女，80岁。年3月8日初诊。
右侧颜面部阵发性疼痛2年余，触碰即痛，呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”，给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗，效果欠佳。伴见睡眠极差，晚上咽干、盗汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，纳食尚可，饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦，无尿频，无心下痞满。舌苔白，脉细弦。
辨六经属太阳、少阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大枣4枚。6剂，水煎服。
年3月15日二诊：疼痛减轻，诸症明显好转。舌苔白，脉细弦。
上方加生龙骨、生牡蛎（同煎）各15克，苍术10克。6剂，水煎服。
年3月22日三诊：疼痛进一步减轻，睡眠基本正常，盗汗止，颈部淋巴结肿大减小，口中和，舌苔白，脉细。
上方加吴茱萸10克。6剂，水煎服。
此后又复诊2次，上方稍作调整，继服12剂，临床治愈。
体会
关于辨证选方
患者高龄，“三叉神经痛”病史已经2年有余，当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑，可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等等，用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁（前医即如此治疗）。冯世纶在本案中，直接用经方六经方证辨证法，认为病不在里而在表与半表半里，施以相应治法，取得了满意的疗效。
关于柴胡桂枝汤方证
柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成，其方证见于《伤寒论》第条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出，柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除，邪气又入少阳者，即太阳、少阳并病（也可用于太阳、少阳合病），具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解，一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为：“心下支结，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证，依据条原文记录即可，临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”
但本案中，患者的临床表现似乎并不符合条文记录，也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析，冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗，辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证，结合咽干，辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗，取得明显疗效，反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差，易腹泻，当属饮停，故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效，并有足冷，故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。
关于生石膏
生石膏为清解阳明主药，这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明，为清热泻火之首药，临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克，笔者起初以为证合阳明，但冯世纶指出，本案中并没有明确的阳明证，只有盗汗一症，之所以加用生石膏，是因为患者颈部淋巴结肿大，取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。
关于盗汗
盗汗，即夜间入睡后出汗，醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病，多责之阴虚，也有责之气虚者。冯世纶指出，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）冯世纶临证见之，盗汗多属表不解里有热的二阳合病，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、桂枝二越婢一汤、大青龙汤等方治疗盗汗，多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止，当归于和解表里之功。
另外，如患者不以“盗汗”为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗？而冯世纶临证，几乎每例患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”，或“有时睡时出汗”，冯世纶即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。
耳鸣病在少阳阳明
冯某，女，38岁。年3月31日初诊。
双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗，效果不显。刻下症见：双耳鸣响，呈持续性，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，腰酸，精神欠佳，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。
辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹大黄茯苓加苍术防己枳实证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，生龙、牡各15克，苍术15克，炙甘草6克，枳实10克，防己10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
年4月7日二诊：耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。舌苔白腻，脉细。
上方去枳实、防己，加远志10克，菖蒲10克，白芍10克，当归10克，赤小豆15克。7剂，水煎服。
年4月14日三诊：诸症持续好转，精神状况恢复很好，自谓“2周前啥也干不了，现在能行了，带孩子带得很好。”舌苔白腻，脉细弦。
处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，苍术10克，茯苓12克，远志10克，菖蒲10克，生龙、牡各15克，炙甘草6克，合欢皮15克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
年4月21日四诊：耳鸣偶发，自己说：“能深度睡眠了，脾气比以前好多了，嘴唇比以前湿润了。”正值月经来潮，经前小腹发凉。舌苔白腻，脉细。
处方：当归10克，白芍10克，川芎6克，茯苓15克，苍术10克，柴胡12克，炙甘草6克，桂枝10克，生龙、牡各15克，合欢皮15克，远志10克，石菖蒲10克，酸枣仁15克。7剂，水煎服。
年4月28日五诊：耳鸣已止，诸症俱不明显，2天前参加拔河比赛，感觉身体有劲了。脘腹稍觉欠佳，大便不畅。舌苔白腻，脉细。
上方加陈皮30克，7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
体会
神经性耳鸣属临床常见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未完全清楚，缺乏特异性治疗手段。中医对耳鸣的认识，传统多从脏腑、经络角度作解，“实则泻肝，虚则补肾”为主要治法。然临证所见，多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。本案中，冯世纶从辨六经、辨方证入手，五诊而愈，取得佳效。
对《伤寒论》第条的解读
柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论·太阳病篇》的第条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读，历代注家认识多有不一。伤寒误下，正气受损，邪陷少阳，此为共识。但症状表现较杂，有以邪气弥漫三焦作解者，有以三阳同病作解者，也有认为少阳、厥阴合病者；有谓肝胆郁热，有言心胆痰火，也有认为属正虚邪陷、败象毕现者。冯世纶认为，本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出：“伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧。”
关于柴胡加龙骨牡蛎汤方
临证善用经方者几乎都有同感：柴胡加龙骨牡蛎汤属常用方，且有佳效。但对其方解，似乎很难确切地说清道明。正如当年陆渊雷先生所说：“方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成，通常认为本方具有和解少阳、通利三焦、镇惊安神之功，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者；内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。冯世纶认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。
对本案辨证论治的梳理
本案以耳鸣为主诉，属清窍病变，首先考虑半表半里证。患者见证较杂，尽管有精神欠佳，但尚值壮年，未见四逆，故考虑为半表半里之阳证而非阴证。症见胸闷，易惊而失眠，极似第条所描述之“胸满烦惊”，故辨为小柴胡加龙骨牡蛎汤证。未见小便不利、大便干结，故去掉方中茯苓、大黄。舌苔白腻，胸闷较显，故加用苍术、防己、枳实利气化饮。铅丹有毒，药房不备，冯世纶多去而不用，而常加用生石膏。随着症状的缓解，二诊、三诊侧重于加强解郁安神。四诊月经来潮，改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，养血化饮，解郁安神。五诊考虑到脘腹不畅，加用陈皮一味理气温中。
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