(1)非威胁肢体的感染与威胁肢体的感染:这种分类方法临床使用价值较大,判断糖尿病足感染患者的预后及选择治疗方案均有较高的价值
3.抗生素的使用:研究显示,轻度dfi主要由葡萄球菌和链球菌感染所致,常用口服药物有双氯西林、头孢氨苄、阿莫西林_克拉维酸等但kosinski和lipsky认为阿莫西林、克拉维酸等用于此类轻度感染有过度用药的可能中、重度软组织感染,主要由金葡菌、链球菌、g-及厌氧菌所致,经验用药应选用对上述病原菌敏感的抗生素,如氨苄西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸等
文章作者:侯小丽 王鹏华 孙幸幸 赵荣亚
干细胞移植:近年来国内外多次报道了对缺少动脉流出道、无法进行动脉旁路移植或介入治疗的患者进蜂窝织炎症状行白体干细胞移植,并取得了初步的疗效
基础治疗有明显效果、感染控制后,足感染局部与健康组织界限比较清楚,可进入去腐阶段去腐阶段重点是采取“蚕食”的方法逐渐清除坏死组织,同时加大引流力度,为创面愈合创造条件,直到出现新鲜的肉芽组织,再根据溃疡的深度、大小、脓液渗出量等决定换药的次数、敷料的选择以使创面快速愈合
1.代谢的控制:血糖、血压、血脂控制良好对dfi的快速愈合非常重要宁丽娜研究指出:应根据病情及时调整降糖药物,将血糖控制到接近正常水平;溃疡面较大、感染严重、营养不良、低蛋白血症的患者,应予补充白蛋白、氨基酸等支持治疗;良好的血压可以有效延缓周围血管的硬化和狭窄:控制血脂对于蜂窝织炎是指延缓血管的粥样硬化有较大的帮助
mrsa感染目前最常用、疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素,对上述药物耐受则选择利奈唑胺耐药铜绿假单胞菌感染作用较强的抗菌药物有半合成青霉素、三代头孢菌素、3-内酰胺类药物、氨基糖苷类等厌氧菌感染常用的抗厌氧菌药物有甲硝唑、克林霉素、3-内酰胺类抗生素、大环内酯类、万古霉素等
(3)生长因子的应用:生长因子在糖尿病足慢性创面的修复期已有大量应用,可以促进肉芽组织的生长,加速创面愈合目前单独应用生长因子对dfi愈合影响的研究较少见,主要是与其他辅料等联合应用,一项银离子敷料联合表皮生长因子治疗dfi的研究中指出,这种联合应用能促进伤口表面生长,加速创面愈合
(1)典型dfi表现皮下急性蜂窝织炎为局部红、肿、热、痛、功能障碍,局部伤口出现2种或以上炎症反应或化脓是感染的重要标志,严重感染可伴有全身症状出现如下危险因素时要考虑dfi:伤口骨探查呈现阳性、溃疡>30 d、足溃疡复发史、足部外伤、患肢出现周围血管疾病、感觉丧失、下肢既往截肢史、赤脚步行史等
lavery等在dfi危险因素的研究中指出,危险因素主要包括足部溃疡深及骨骼、溃疡超过30 d、溃疡在同一部位反复出现、创伤以及伴有周围血管疾病
6.骨髓炎的处理:lipsky等报道抗生素是糖尿病足骨髓炎治疗的首选,如果坏死骨组织清除比较彻底,抗生素的使用时间一般为2-5 d,如果仍有残留,抗生素至少应用1个月
4.外科治疗:
1.临床症状和体征:dfi患者足部可出现急性蜂窝织炎治疗局部红、肿、热、痛,溃疡内可有脓性分泌物;较严重的感染可出现发热、食欲不振、恶心呕吐、心跳加快、低血压、呼吸急促等全身症状的表现dfi合并骨髓炎时探针插入溃疡底部可探及骨,患者创面可有骨碎片排出,足趾的慢性骨髓炎可有肿胀、变红、腊肠样改变等
文章摘自《中华糖尿病杂志》2014年7月第6卷第7期p443-446
血管旁路转流术:在阻塞段的近、远端之间进行搭桥,使血流再通;
(1)外科清创或截趾(肢)术:lipsky等在dfi的诊断与治疗的研究中指出,医师首先对患者感染伤口进行评估,确定是否需要进行外科清创或截趾(肢)治疗,然后通过外科手术清除或引流感染或坏死的组织
国外也有研究指出外科清创应该在抗生素治疗的基础上进行袁群和吴石白研究建议:在糖蜂窝织炎图片尿病足急性感染期,局部红肿热痛较为明显时,除进行化脓切开引流外,不宜过分清创处理,以免病灶扩大
(3)影像学检查:x线检查是新发dfi患者的基本影像学检查,研究证实mri是dfi诊断中更为有效的影像学t具,对dfi尤其是骨髓炎的诊断有较高的价值
g+主要是金葡菌、表葡菌、粪肠球菌,g主要是变形菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,真菌为白色假丝酵母菌ramakant等进行的一项病原学分析显示,66%患者为多重感染,23%为单一感染,11%无菌落生长,其中单一细菌感染中绿脓杆菌占20. 1%、金葡菌占17. 2%、大肠杆菌占16. 3%不同的研究可能因为患者的来源、感染严重程度、选择样本方法、抗生素使用等产生不同的结果
2.经验性用药原则:2012年idsa建议,口底蜂窝织炎近期未接受抗生素治疗的轻、中度患者,应给予针对g+敏感的抗生素治疗:重度感染的患者,细菌培养结果出现之前宜选用广谱抗生素,再根据分泌物培养结果以及药敏试验,并且结合临床治疗效果合理选择合适的抗生素
一、糖尿病足感染的临床表现
1级:临床上无感染的症状;
③重度:具备全身感染中毒症状或代谢功能紊乱,如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、白细胞增多、氮质血症等
真菌感染一般首选静滴两性霉素b,另外也可与其他抗真菌药如伊曲康唑、特比奈芬等联合应用
磁共振成像(mri):国外多项研究表明糖尿病足合并骨髓炎时mri表现为t1相低信号、t2相高信号、骨髓信号强度增加,另外还可m现骨皮质破坏、软组织肿胀等特异性表现:一项骨蜂窝织炎是指髓炎诊断的meta分析指出,mri诊断骨髓炎的敏感性为77% -100%,特异性为40%-100%,同时对软组织感染包括窦道、深部组织坏死等敏感性也很高,但对鉴别骨髓炎和夏科骨关节病不如核素扫描
非威胁肢体感染指表浅溃疡、探针不能触及骨或关节、下肢无明显缺血、蜂窝织炎不能超过溃疡或伤口边缘2 cm、通常无全身感染中毒症状和体征,一般预后较好,截趾率较低威胁肢体的感染是指蜂窝织炎超过溃疡或伤口边缘2 cm、存在深部溃疡或下肢缺血、可出现全身感染的中毒症状、探针探查可触及骨及关节,预后较差,截趾率高
二、糖尿病足感染的微生物学
3.影像学检查:x线:peters和lipsky研究指出dfi患者x线主要表现为骨骼变形、骨质疏松、软组织肿胀蜂窝织炎图片等,合并骨髓炎时还可出现骨膜反应、骨质破坏、骨碎片等:国外一项研究指出,x线诊断骨髓炎的敏感性和特异性分别为60%、67%,虽然相对较低,但仍作为疑似糖尿病足感染或骨髓炎患者的常规检查方法
dfi往往是多种因素共同作用的结果,糖尿病患者常伴有神经病变、血管功能不全以及中性粒细胞功能减退,易引起dfi:糖尿病患者温度觉和痛觉下降,对外伤的感知能力减弱,一旦皮肤破溃,皮下组织暴露于周围定植的病原体,可引起感染感染初期可能较表浅,但感染蔓延到皮下邻近组织甚至更深层组织,可引起更加严重的感染
(2)患者血中白细胞、c反应蛋白、血细胞沉降率出现升高,一旦临床诊断为dfi,接下来就要做细菌培养,以确定致病菌
(3) pedis[血液灌蜂窝织炎注(perfusion),溃疡大小( extent),溃疡深度(depth),感染(infection),感觉( sensation)]感染分类系统:pedis是国际糖尿病足工作组为试验研究提出的一种分级方法,根据感染的严重程度和伴随的症状分成4个等级:
2.实验室检查:armstrong等研究指出,约有一半的dfi患者会出现白细胞上升,但此种结果特异性较低:多项研究显示,在dfi患者中血细胞沉降率、c反应蛋白均有不同程度的升高,butalia等在一项骨髓炎诊断的回顾性研究中得出血沉>70mm/h时,患者患骨髓炎的可能性就会提高,此外血中电解质、酸碱度、肝肾功能也均需要检测,有助于判断病情严重程度以及指导用药疑似骨髓炎时骨穿急性蜂窝织炎性阑尾刺后行骨组织活检可以明确诊断
②中度:患者一般状况良好,代谢系统功能正常,具备以下一个或以上感染症状或体征:蜂窝织炎>2 cm,有淋巴管炎,广泛的浅筋膜下或深部组织(如肌肉、肌腱、骨组织、关节等)出现脓肿、坏疽
主动脉内膜剥脱术:主要适用于动脉发生局限性病变而远端动脉流出道好者;
3级:全身状况较好,代谢较平稳,但出现如下一种以上表现,如感染蜂窝织炎范围>2cm,伴有淋巴管炎,感染累及浅筋膜、肌肉、肌腱、骨、关节,可有骨髓炎、深部脓肿等;
轻中度dfi患者以口服抗生素药物为主,重度的骨髓炎感染、急性重度软组织感染等可选用注射给药idsa建议,轻度的dfi患者抗生素应用一般为1-2周,中、重度一般为2-3周,一般不主张在伤口颈部急性蜂窝织炎愈合的整个过程都应用抗生素由于dfi缺乏典型的临床表现,单以临床症状消失作为停药标准并不可靠,因此,有研究报道以临床感染症状及脓性分泌物消失、足分泌物培养阴性作为停药的标准
1.常见病原菌的特点:糖尿病足感染的病原菌较复杂,曾玉琴等进行了一项dfi病原菌的回顾性研究,57例糖尿病足患者分泌物标本中43例培养出病原菌,培养出病原菌69株,其中革兰阳性菌(c+)37株(53.6%),革兰阴性菌(g-)29株(42%),真菌3株(4.3%)
ct:dfi患者在ct上可出现骨皮质中断、骨膜反应、骨吸收等征象,而且敏感性优于平片,但对糖尿病足感染尤其是骨髓炎的诊断特异性较低:此外,廖明壮等指出16层螺旋ct检查可显示下肢血管狭窄程度,有助于指导缺血性糖尿病足患者的治疗
一般骨皮下急性蜂窝织炎质感染10 -14 d以内平片可表现为阴性,因此如果x线表现阴性则需进行x线复查以明确诊断
四、糖尿病足感染的治疗
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2.感染严重性的评估:感染确立后,需要根据临床表现、实验室检查等对感染的严重程度进行评估和分级,以预测临床结局和指导临床治疗
①轻度:具备如下两种或以上感染症状或体征,化脓、红肿、疼痛、感觉过敏、皮温升高、结节;溃疡周围蜂窝组织炎或红肿≤2 cm;皮肤或浅表皮下组织感染;无其他局部或全身并发症
糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题之一国外研究指出:糖尿病足的年发病率为2% -3%,糖尿病足患者中约15% - 20%可能出现足溃疡,其中溃疡合并感染的约有40%- 80%糖尿病足感染( diabetic foot 急性蜂窝织炎pptinfection,dfi)可导致糖尿病足不断恶化,dfi也是糖尿病足患者截肢的常见原因之一,糖尿病足感染患者截肢危险是未感染者的154.5倍
轻度骨髓炎主张保守治疗,以合理应用抗生素治疗为主;中重度骨髓炎主张抗生素与外科手术联合治疗,根据患者基本情况,无手术禁忌证的可行截趾手术治疗,控制感染的进一步扩散,促进伤口的愈合糖尿病足骨髓炎的辅助治疗,如高压氧疗、蛆虫治疗、减负治疗等,其疗效缺乏相应的循证学依据,目前尚不主张应用
2级:存在两项以上炎症表现(如红、肿、热、痛、脓性分泌物),感染局限于皮肤及表浅皮下组织,溃疡周围蜂窝织炎的范围≤2 cm,无全身感染中毒症状;
(2)美国感染学会分类系统:这种分类方法在临床上非常急性蜂窝织炎治疗实用,而且对于预测住院与截肢(趾)等临床后果非常可靠与实用其分级标准如下:
5.辅助治疗:(1)负压封闭引流(vsd)治疗:vsd是近年来发展较快的促进创面愈合的技术,其在外科有广泛的应用,dfi患者的作用效果临床研究也日渐成熟连接vsd装置后,能将整个创面的炎性分泌物持续地引流出来,创面的渗出物可及时被吸走,减少细菌定植,创造了一个无菌环境,在这种环境下,创面的组织细胞无炎性刺激,可改善局部的微循环,而且可以减轻组织水肿,从而促进肉芽组织生长
姜玉峰等通过研究局部应用抗生素的利与弊得出,目前抗生素应用于局部治疗dfi还存在争议近年来虽有几种可供感染伤口局部使用的抗生素,但其循证学依据尚不充分,因此尚不能成为系统蜂窝织炎图片性抗生素治疗的组成部分
带蒂大网膜移植术:适用于各种手术治疗无效的患者,此法缓解疼痛效果明显;
1.感染的确立主要从以下几个方面进行:
(2)各种敷料的选择与应用:糖尿病足感染患者需要常规进行换药护理,因此敷料的选择也尤为重要清洗创面应用生理盐水清洗伤口,选择透气的敷料;进入肉芽生长期的创面,可以采取多种手段促进创面的生长,除传统的敷料以外,各种新型敷料越来越多的用于糖尿病足感染创面,hobot等报道,在细菌培养基中添加银离子敷料可以阻止其快速生长
4级:除3级的症状外,可出现全身中毒症状及代谢紊乱,如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、氮质血症等
三、糖尿病足感染的诊断
核素扫描:目前国内外研究较多的主要是标记急性蜂窝织炎图片铟-111的白细胞扫描、锝-99磷酸盐骨扫描等国外几项研究得出:糖尿病足骨髓炎时锝-99磷酸盐骨扫描表现为血流的增加、局部骨组织血流强度的增加,一项meta分析指出此种方法诊断dfi的敏感性为81%,特异性为28%,而铟-111的白细胞扫描诊断的敏感性为74%、特异性为68%butalia等认为核素扫描可以较好地鉴别糖尿病足骨髓炎与夏科关节病
2.微生物标本的获取时间及方法:美国感染病协会(idsa)建议,轻度、未经抗生素治疗的dfi患者,可直接经验性抗生素治疗:中、重度感染,建议在抗生素应用之前取分泌物,一般在清创或刮除术后用刮除器或手术刀取得,不建议拭子取分泌物,已有研究表明,浅表感染拭子细菌培养是有一定的价值,但当深部感染时,拭子培养的可口底蜂窝织炎靠性就大大降低
(2)血管重建术:目前较常用的血管重建方法有:
(4)糖尿病足骨髓炎的诊断:患者溃疡存在时间较长、溃疡较深:探针可触及骨组织:影响学提示骨感染的存在:骨穿刺后骨组织细菌培养,可以确诊骨髓炎
如果药敏试验结果显示对某种抗生素耐药,但在临床上患者应用有效,应继续此种抗生素治疗,因培养出的病原菌有可能不是主要的致病菌,还可能合并其他细菌的混合感染有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( mrsa)感染史的患者、居住地有此种菌感染的流行或者患者感染较重时,应经验性地给予针对此菌的抗生素治疗
经皮腔内血管成形术,采用同轴导管系统治疗动脉粥样硬化所致的下肢动脉狭窄,使阻塞的血管再通;
