四、外科疾病
第一节外科急性感染
一、概论
1.治疗目的缩短病程,减轻症状,促进炎症吸收或局限化,防止感染扩散或转为慢性。
2.治疗原则①早期治疗:使组织炎症发展而逆转;②综合治疗:配合药物、手术治疗;③合理选择物理因子:根据感染的部位、不同阶段,选择、调整物理治疗方法和剂量;④保持伤口清洁。
3.选择物理治疗的原则
(1)依病理过程确定:①早期浸润阶段:选用无热量的物理因子,阻止炎症发展而逆转、完全吸收和消散。如紫外线、无热量短波、超短波或微波等,2次/日。②化脓坏死阶段:抗生素抗感染治疗,选用温热作用较强的物理因子或紫外线红斑量照射洽疗,增加组织耗氧,促使组织坏死,加速脓肿成熟。如温热量短波、超短波或微波,红外线等,1次/日。③吸收修复和慢性迁延阶段:选用温热作用较强的物理因子,改善血液循环,促进肉芽和上皮生长,改善组织营养和提高免疫功能的物理治疗。微热量短波、超短波、微波、红外线、激光、弱红斑量紫外线等,配合有氧运动。④溃疡、窦道、瘘管形成:加强营养、提高免疫力,彻底清除病灶内的不良肉芽和纤维组织后,根据吸收、修复和慢性迁延阶段选择物理治疗。
(2)感染的部位:①浅部感染:选择紫外线、辐射热和传导热的物理因子,如红外线激光、微波或毫米波等。②深部感染:以内生热为主的物理因子,如短波超短波、微波和毫米波等。
二、疖
1.提高免疫功能①紫外线疗法:全身法,亚红斑量;②日光浴;③温水浴、矿泉浴或盐水浴;④有氧运动,如步行、骑车等。
2.消炎、抗感染、促进吸收和愈合①短波、超短波或微波疗法:无热量10~15分钟,2次/日②HeNe激光疗法:适用面部范围较小的疖。③紫外线疗法:局部照射,早期红斑量;形成脓肿不可逆转,用中心重叠照射法,病灶强红斑量;脓已排出的疖用红斑量。④直流电药物离子导入疗法:抗生素离子导入
三、痈
1.早期浸润期①紫外线疗法:患部中心重叠照射法,病灶局部红斑或强红斑量,周边用弱红斑或红斑量。病灶切开引流后,为促病灶肉芽生长,用弱红斑或亚红斑量。②短波或超短波疗法:患部无热量或微热量,与紫外线配合疗效更好。③微波疗法:患部无热量或微热量④直流电药物离子导入疗法:抗生素离子导入。
2.吸收修复期①红外线疗法;②微波疗法:微热或温热量;③磁疗法
四、蜂窝织炎
1.早期浸润期①短波或超短波疗法:患部无热量或微热量。②直流电药物离子导入疗法:抗生素离子导入。③紫外线疗法:中心重叠照射法或局部照射。④运动疗法:适用于肢体蜂窝织炎,抬高患肢,踝泵运动以减轻肿胀
2.吸收修复或慢性期①红外线疗法;②蜡疗法;③微波疗法:微热或温热量;④磁疗法;⑤正压顺序循环疗法:促进静脉回流。
五、丹毒
1.早期炎性浸润期①紫外线疗法:局部照射,首次剂量足够,越早越好。②短波或超短波疗法:早期患部无热量,2次/日。③直流电药物离子导入疗法:抗生素离子导入。④运动疗法:适用于肢体感染,抬高患肢,踝泵运动以减轻肿胀。
2.吸收修复期①红外线疗法;②微波疗法:微热或温热量;③磁磁疗法;④蜡疗法;⑤正压顺序循环疗法
六、急性淋巴管炎和淋巴结炎
1.早期炎性浸润期①紫外线疗法:局部照射,应包括病灶近端的正常皮肤,以阻断炎症蔓延。②短波或超短波疗法:早期患部无热量。③直流电药物导人疗法:抗生素离子导入。
2.吸收修复期①红外线疗法;②微波疗法微热或温热量;③磁疗法;④蜡疗法:蜡饼法。
七、脓肿
1.浅部脓肿基本同痈的治疗。
2.深部脓肿①短波或超短波疗法:早期无热量,2次/日。当病灶不可逆转,需要促进脓肿成熟时,用热量,1次/日。当脓液排出,进入炎症吸收修复期时,用温热量,1次/日。②微波疗法:更适合深达肌肉层内的病灶。剂量选择同短波或超短波疗法.
八、甲沟炎
1.早期炎性浸润期①紫外线疗法:感染严重、坏死组织多用中心重叠照射法。一般创面用红斑量。②脉冲短波疗法:无热量,2次/日。③微波疗法:无热量,2次/日。④直流电药物导入疗法:抗生素离子导入。
2.炎症吸收修复期①紫外线疗法:亚红斑量;②红外线疗法;③微波疗法:微热量或温热量;④HeNe激光照射疗法。
九、乳腺炎
1.早期炎性浸润期①紫外线照射:用红斑量,照射时注意遮盖乳头。②超短波疗法:无热量。③微波疗法:无热量。
2.炎性吸收修复期①红外线疗法;②超短波疗法:微热量或温热量;③微波疗法:无热量;④磁场疗法。
十、阑尾炎
1.早期炎性浸润期超短波疗法,无热量。
2.炎性吸收或手术后修复期①红外线疗法。②超短波疗法:微热量或温热量。③紫外线疗法:若切口发红,局部炎性浸润,弱红斑量照射。④中频电疗法:软化瘢痕,促进瘢痕吸收⑤干扰电疗法:促进肠蠕动,防止肠粘连。⑥运动疗法:腹式呼吸运动、骑功率车、步行训练等有氧运动。
第二节周围血管和淋巴管疾病
一、下肢深静脉血栓形成
1.治疗目的消炎、止痛、促进侧支循环。
2.物理治疗①超短波疗法:早期无热量,2次/日。②直流电疗法:每次30~60分钟③蜡疗法:适用于周围型非急性期的患者。④磁场疗法:敷贴法,同名极,脉冲磁疗法。
二、血栓性浅静脉炎
1.治疗目的①急性期:消炎、镇痛、消肿,促进侧支循环。②急性期后及慢性期:促进侧支循环和炎症吸收。
2.物理治疗①紫外线疗法:弱红斑量或红斑量照射。②超短波疗法:早期无热量,2次/日③红外线疗法:适用于炎症控制后,炎性浸润的吸收。④蜡疗法:适用于炎症控制后,炎性浸润的吸收和促进侧支循环。⑤磁场疗法:在条索状物的两端,用贴磁法或脉冲电磁疗法。
二、评定
1.烧伤面积及深度的评定
(1)“新九分法”:烧伤面积的评定是按照烧伤范围占全身的百分数,我国一般采用经实测中国人体表面积而建立的“中国新九分法”来表示,其中手掌面积约为体表面积的1%
(2)“三度四分法”:烧伤深度的分类方法较多,我国通常惯用“三度四分法”。
2.肥厚性瘢痕的评定
(1)临床评定:肉眼观察和照相比较肥厚性瘢痕的颜色、厚度、弹性质地、面积。颜色分稍红、粉红、红、紫红、深紫红;弹性可分很软、软、稍硬、硬、坚硬;厚度分很薄、薄、稍厚、厚、很厚;是否伴随痒,痛症状的评定分为:无、偶有、需药物控制3个等级。弹性可用弹力计测定,并记载受伤的时间。
(2)仪器评定:①超声波测量:高分辨率脉冲超声波的分辨率达0.05mm,频率在10～15MH2之间,根据两个主要峰之间的距离计算出瘢痕的厚度。②经皮氧分压(TCPO2)的测定:可反映肥厚性瘢痕的代谢状况。③用血氧测量计测定瘢痕的TCPO2,肥厚性瘢痕的TCPO2明显高于正常瘢痕和正常皮肤,且与治疗效果成反比。④血或尿羟脯氨酸含量的测定:可反映肥厚性瘢痕的胶原代谢情况。瘢痕面积与血、尿中的羟脯氨酸含量成正比,与病程无明显关系。
(3)瘢痕记分:常用于瘢痕情况的分析,评测中需要仪器测量及精确记录。baryta等设计了一种简易的瘢痕评价工具,它是一块塑料透明板,上有瘢痕记分内容,包括色素沉着、高度柔软度及血管性状四项,该工具可作为瘢痕的评定指标。
3.肢体运动功能评定。
4.日常生活能力的评定。
三、康复治疗
1.早期创面治疗
(1)目的:预防和控制感染,促进肉芽和上皮生长,加速创面愈合,为早日进行功能训练奠定坚实的基础。
(2)方案:①水疗:依具体情况,采用盆浴或淋浴,以清除坏死组织和分泌物,保持创面的清洁。②电光浴、红外线照射疗法:使创面干燥结痂,预防和控制创面感染。大面积烧伤时采用全身或局部电光浴。小面积烧伤时采用红外线照射。③紫外线疗法:创面的坏死组织或脓性分泌物较多,肉芽生长不良,用中或强红斑量照射;当分泌物减少或者脱痂露出新鲜肉芽组织时,应减量至阈红斑量。浅平而新鲜的创面,可用亚红斑量紫外线照射。④毫米波疗法:功率密度1~10mW,20~30分钟,1次/日。
2.后期创面治疗
(1)目的:促进残余创面愈合,促进烧伤区新生皮肤的老化,软化瘢痕,减轻疼痛和瘙痒症状(2)方案:①音频电疗:瘢痕处,每次20分钟,1~2次/日。②蜡疗:根据不同部位可采用水浴法、刷蜡法或蜡饼法,1~2次/日。此法不适用于肥厚性瘢痕增殖期。应用于创面的石蜡必须严格消毒,不得重复使用。③超声波疗法:瘢痕凹凸不平,宜选用水下法或水囊法,采用小剂量或中剂量,每次5~10分钟,1次/日。④红外线:适温,1次/日,不适用于肥厚搬痕增殖期。⑤紫外线:小剂量的紫外线对愈合不稳定的烧伤新生皮肤,有促进瘢痕老化的作用。⑤直流电碘离子导入:衬垫法或电水浴法,1%碘化钾,阴极导入,0.05~0.1mA/cm2,15~20分钟,1次/日。注意瘢痕凹凸不平时电极的放置。
3.正确的体位摆放
(1)原则:①根据深度烧伤愈合后瘢痕挛缩的好发部位,从早期开始使体位保持在功能位和对抗挛缩位,以预防瘢痕挛缩导致的畸形或功能障碍。②伤后48个小时之内应平卧,休克期后若头面部有烧伤,床头抬高30°左右,有利于头面部消肿,1周后恢复平卧。
(2)常见烧伤部位摆放:①颈部:颈前烧伤时,去枕保持头部充分后仰(可在颈肩部放一个小长枕)防止颈前瘢痕挛缩,颈后或两侧烧伤,保持颈部中立位,预防颈两侧瘢痕挛缩畸形②腋部、胸、背部、侧胸壁、上臂烧伤时,上肢充分外展位(最好呈90°),预防上臂与腋部及侧胸壁创面粘连和瘢痕挛缩。③肘部:如上肢屈侧烧伤或环形烧伤,肘关节应置于伸直位。烧伤以背侧为主,一般保持肘关节屈曲70°~90°,前臂保持中立位。④手部:手的小关节多,活动强度大,患者伤后因怕痛而造成腕关节屈曲,指间关节屈曲和拇指内收畸形。手背烧伤,宜将腕关节置于掌屈位,手掌或环形烧伤,以背屈为主。全手烧伤,将腕关节微背屈,各指蹼间用无菌纱布隔开,掌指关节自然屈曲40°~50°,指间关节伸直,拇指持外展对掌位,必要时采用塑料夹板作功能位固定(晚间夹板固定,白天取下活动)。⑤臀部、会阴部烧伤:保持髖伸展位,双下肢充分外展。⑥下肢:若只有前侧烧伤,膝部微屈10°~20°,也可在膝关节后侧垫高15°~30°。若膝关节后侧烧伤膝关节保持伸直位,必要时用夹板作伸直位固定。⑦小腿伴踝部:踝关节保持中立位。
4.ROM训练
(1)目的:维持和改善关节活动范围,防止关节挛缩,保持肌肉力量和功能,防止形成体位畸形。
(2)注意点:①手背部烧伤,无论是深Ⅱ度烧伤,还是深Ⅲ度烧伤,运动疗法均受到限制,应立即用夹板固定,在治疗师的指导和监督下训练。②穿着弹力衣治疗时,治疗师不能直接观察创面张力变化,容易造成创面撕裂。③关节或肌腱暴露时,不能进行运动,即使轻柔的关节活动也应避免,否则可能导致肌腱或关节囊的断裂或关节结构移位。④关节深部疼痛,提示关节存在病理性变化,查出原因前停止关节活动。⑤皮肤移植术后5~7天内,禁止被动关节活动。
5.挛缩的处理
(1)牵引:包括牵伸、滑车训练、起立矫正台、足关节背伸训练、矫形器。
(2)夹板:目前多使用低温热塑夹板制作,除有固定作用外,尚可置敷料于表面加压包扎。夹板固定于抗挛缩位,每天做主动活动时除去夹板。
(3)常用部位夹板体位:应用时机:深度烧伤创面愈合后即可应用,一般疗程3~6个月①颈前:夹板置于下颌至锁骨上,保持颈部过伸位,颈侧瘢痕时,头向健侧倾斜。②肘、膝:夹板置于肘前、胭窝后,保持肘、膝关节伸展位。③腋:保持上肢外展90°,前倾10°,制成三角架形夹板以防止上臂内收致夹板变形。④手:保持腕背屈15°~30°,掌指关节屈曲70°~90°,指间关节伸展位,拇指外展对掌位。若手掌烧伤,手的全部关节都固定在伸展位。⑤足:保持踝关节中立位,趾关节伸展。
(4)运动疗法:运动疗法宜尽早开始,主动运动和被动运动结合,以被动运动为主。为改善软组织的延伸性,在运动前进行温热治疗,以改善结缔组织的黏弹性,增加牵伸的效果。
(5)手术治疗:①适应证:严重影响关节活动功能而保守治疗无效的挛缩部位。②方案局部松解、皮片移植、皮瓣修复等。
6.肥厚性瘢痕的压力治疗
(1)机制:压力治疗是目前公认的预防和治疗增生性瘢痕最有效的方法。一般持续施以毛细血管压力3.33kPa(25mmHg),可以减少局部的血液供给和组织水分,阻碍胶原纤维的合成、毛细血管的增生和肌成纤维细胞的收缩,并能使胶原纤维重新排列。
(2)适应证:①烧伤后10天内愈合的伤口不需要预防性加压。②11~20天愈合的伤口需要预防性加压。③21天以上愈合的伤口必须预防性加压治疗
(3)治疗方法:①弹性包裹。②管形加压绷带。③紧身服(套)。对于高低不平的部位需使用轻薄而可塑的弹性物,塑成体表形态,支具下的缝隙部位可垫以可塑的弹性物,或注入可迅速固化的硅酮凝胶,以保持均匀持久加压。
(4)注意点:①加压时机:创面愈合后越早开始越好。②每天必须持续加压包扎23个小时以上,坚持12~18个月,甚至更长时间,直到瘢痕成熟为止。
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